BURUNDAN YABANCI CİSİM ÇIKARTILMASI AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU
Hastanın Adı Soyadı: TC Kimlik No:
Baba Adı: Anne Adı:
Doğum Tarihi: Tel:
A.ONAM (RIZA) FORMU VE HASTALIK HAKKINDA BİLGİLENDİRME:
Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi,
Bu yazılı form, size yapılacak olan tedavi/ameliyat ve buna bağlı komplikasyonlar (ameliyat
sırasında veya sonrasında ortaya çıkabilecek sorunlar, yan etkiler) hakkında temel bilgileri
açıklamak için hazırlanmıştır. Lütfen formu dikkatlice okuyunuz. Bu form, tarafınıza sözel olarak anlatılan bilgilerin yazılı şeklini içermektedir ve YASAL BİR GEREKLİLİĞİN ORTAYA ÇIKMASI HALİNDE KULLANILMAK ÜZERE hastane arşivinde saklanacaktır.
Yapılan muayene sonucunda size/hastanıza ameliyat gerektiği kararına varılmıştır. Hekiminiz
ameliyattan önce size bu belgede yazılı olan bilgileri verecek, bunun sonunda ameliyatın yapılması konusunda SERBEST İRADENİZ ile kararınızı vereceksiniz.
Bu formun HER SAYFASININ siz ve bir yakınınız tarafından imzalanması YASAL BİR
ZORUNLULUKTUR.
Hastalık hakkında bilgilendirme:
Burun bölmesindeki yabancı cismin çıkarılması işlemi yapılacaktır. Yabancı cisim çıkarılmadığı takdirde burunda enfeksiyon, kalıcı yapışıklıklar, baş ağrısı, burun kanaması, burun orta duvarında delik gibi çok sayıda problem oluşturabilir. Bu sebeplerden dolayı yabancı cismin en erken sürede çıkarılması gerekmektedir.
B.AMELİYAT VE KOŞULLAR:
Doktor bana aşağıdaki koşullarda olacağımı açıkladı (hastanın kendi kelimeleri ile) :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Aşağıdaki ameliyat uygulanacaktır:
Burundan yabancı cisim çıkarılması ameliyatı.
- ANESTEZİ:
Anestezi bilgilendirme formunda anestezi ve olabilecek riskler konusunda bilgiler göreceksiniz.
Herhangi bir endişeniz olursa anestezistiniz ile görüşünüz.
Bilgilendirme formu verilmediyse lütfen isteyiniz.
- TIBBİ MÜDAHALE İLE İLGİLİ DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN HUSUSLAR:
- Tüm ameliyatlar, hastanemiz ameliyathanesinde, ameliyata ve hasta talebine bağlı olarak bölgesel ya da genel (narkoz) anestezi altında yapılmaktadır. Genel anesteziye (narkoz) ait özel riskler ile ilgili olarak, anestezi uzmanı ile görüşebilirsiniz.
- Ameliyatın uygulanacağı günden önceki gece saat 24.00 ‘ten sonra hiçbir şey yenilip içilmemeli ancak kronik hastalık nedeniyle (şeker hastalığı, yüksek tansiyon, kalp yetmezliği) kullanılmakta olan ilaçlar ameliyat günü sabahı erken saatte, beraberinde az miktarda su ile içilmelidir.
- Ameliyattan önceki 1 hafta boyunca aspirin gibi kanamayı arttırabilecek ilaçlar kullanılmamalıdır.
- Aktif üst solunum yolu enfeksiyonu halinde ameliyat yapılamaz.
- Ameliyat sonrasında bölgesel ve genel (narkoz) anestezi esnasında kullanılan sakinleştirici, ağrı kesici ilaçlara bağlı olarak refleksler geçici bir süre etkilenecektir. Bu nedenle girişimden sonra ilk 24 – 48 saat içinde istirahat edilmelidir. Ameliyattan sonra 5-7 gün süre ile bedensel yorgunluklardan ve kan basıncını yükselten aktivitelerden (örneğin, spor, jimnastik, ağır kaldırma) sakınılmalıdır.
E.UYGULANACAK AMELİYATIN GENEL RİSKLERİ:
- Artmış göğüs enfeksiyonu riski mevcuttur, akciğerin küçük alanlarında sönmeler/çökmeler olabilir. Bu durum antibiyotik tedavisi ve fizyoterapi gerektirebilir.
- Ağrı ve şişmeyle birlikte bacaklarda pıhtı oluşumu (derin ven trombozu). Çok nadir olarak bu pıhtı bulunduğu yerden koparak akciğerlere gidebilir, yoğun bakımda kalmayı gerektirebilir ve ölümcül olabilir.
- Kalpte zorlanmaya bağlı kalp krizi veya felç oluşabilir.
- İşlemden kaynaklanabilen ölüm meydana gelebilir.
- Obez (kilolu) hastalarda ve sigara içen hastalarda artmış yara yeri enfeksiyonu riski mevcuttur,aynı zamanda akciğer enfeksiyonu, kalp ve akciğer komplikasyonları oluşma ihtimali daha yüksektir. Kanda pıhtılaşma riski daha yüksektir.
- BU AMELİYATA AİT RİSKLER:
- Ameliyat esnasında veya sonrasında birkaç hafta içinde olabilir. Ameliyat esnasındaki kanama nedeniyle tamponlama yapılarak ameliyat sonlandırılabilir. Ameliyat sonrasında oluşan kanamalar durdurmak için lokal anestezi ile burna tamponlama veya kanamanın sonlandırılması için başka bir ameliyat gerekebilir. Kan kaybı sebebiyle kan transfüzyonu (damardan kan verilmesi) gerekebilir.
- Genellikle antibiyotiklerle tedavi edilebilir.
- Süreklilik gösteren veya tekrarlayan problemler (Burun orta kıkırdağındaki ve kemiğindeki eğriliğin tekrarlayabileceği burundan nefes alma zorluğunun devam edebileceği )
- Dıştaki yaraların anormal iyileşmesi (anormal skar oluşumuna bağlı)
- Burun içindeki yapışıklıklar veya skar dokusu oluşumu durumunda ileride başka bir ameliyat gerektirebilir.
- Dudağın üst kısmında ve/veya üst ön dişlerde his kaybı
- Burun içindeki ortadaki ince duvarda (septum) delik oluşabilir. Bu genellikle büyük sorun
yaratmaz. Bazen ıslık sesi, kabuklanma, kanama yapabilir. İleri ameliyat gerekebilir.
- ÖNEMLİ RİSKLER VE KONU İLE İLGİLİ TEDAVİ SEÇENEKLERİ
- Doktor, benim için önemli riskleri, problemleri ve komplikasyon gelişirse olabilecek sonuçları tarafıma anlatarak açıkladı.
- Doktor, konu ile ilişkin tedavi seçeneklerini açıklamasının yanında ameliyat dışında gelişebilecek riskleri de açıkladı.
H.TIBBİ MÜDAHALEYİ REDDETME DURUMUNDA ORTAYA ÇIKABİLECEK RİSKLER:
- Tedavi amacı ile yapılan tedaviyi/ameliyatı reddetmeniz durumunda, bu kararınıza bağlı olarak hastalığınızın ilerlemesi ve önerilen tedavi yöntemlerinin bile etkisiz kalabileceği göz önünde tutulmalıdır.
- Bu hastalığın mutlaka tedavi edilmesi gereklidir. Tedavi edilmeyen hastalarda hastalık ilerleyerek soluk almayı ya da beslenmeyi imkansız kılar ve bu durum sonunda da ölüm kaçınılmazdır.
İ.KULLANILACAK İLAÇLARIN ÖNEMLİ
ÖZELLİKLERİ:
- Ameliyat sırasında verilen narkoz ilaçlarının akciğer kalp beyin böbrek ve karaciğer gibi organlar üzerinde toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ ortaya çıkabilir.
- Ameliyat esnasında ve sonrasında kullanılan ilaçlara(antibiyotik/narkoz ilaçları/ağrı kesici ve diğer ilaçlar) bağlı allerjik reaksiyonlar oluşabilir ve buna bağlı yoğun bakım gerekliliği oluşabilir. Bu reaksiyonlar ölüm ile sonuçlanabilir.
- HASTA İZNİ:
Şunları kabul ediyorum:
- Doktor, tıbbi durumumu ve uygulanacak prosedürleri açıkladı. Uygulanacak işlemlerin risklerini,bana özgü olabilecek riskleri ve olası sonuçları anladım.
- Doktor, konu ile ilgili diğer tedavi seçeneklerini ve ilişkili riskleri açıkladı. Doktor, hastalığımın seyrini ve ameliyat dışında gelişebilecek riskleri de açıkladı.
- Doktor anestezi risklerini ve anestezi risklerini artıran faktörleri açıkladı.
- Durumum, riskler,uygulanacak tedavi işlemleri ve tedavi seçenekleri hakkında endişelerim için doktora sorular sorabildim. Sorularım ve kaygılarım tartışıldı ,cevaplandı, memnun ve ikna oldum.
- İstemediğim taktirde tedaviye/ameliyata onam vermek zorunda olmadığımı ve/veya işlemi durdurabileceğimi biliyorum.
- Damardan kan verilme ihtiyacı da olabilecek bu prosedürü/ameliyatı anladım.
- Tanı/tedavi/ameliyat esnasında temin edilen benimle ilgili tüm dokümanların, FOTOĞRAFLARIN ve alınan örneklerin eğitim amaçlı olarak kullanılabileceğini anladım ve kabul ediyorum.
- Ameliyatın hastanenin uzman veya asistan doktorlarının gerçekleştirebileceği, bu hastanenin bir eğitim hastanesi olduğu, tedavinin/ameliyatın BİR KISMININ YA DA TAMAMININ ASİSTAN DOKTORLAR TARAFINDAN (uzman doktor gözetiminde) GERÇEKLEŞTİRİLEBİLECEĞİNİ anladım ve kabul ediyorum.
- Uygulanan işlemler sırasında gelişecebilecek acil hayatı tehdit eden durumlar ve nasıl müdahale edilebileceğini anladım.
- Uygulanacak tedavinin durumumu iyileştireceğinin garantisi olmadığını ve daha da kötü olma ihtimalim olduğunu anladım.
- Tedavi/ameliyat esnasında hayatı tehdit edici bir durum ortaya çıkması halinde TEDAVİNİN GENİŞLETİLEBİLECEĞİNİ ya da O AN HAYATİ RİSK NEDENİYLE GEREKLİ GÖRÜLEN FARKLI BİR TEDAVİNİN (nefes almam için BOĞAZIMA DELİK AÇILMASI dâhil) UYGULANABİLECEĞİNİ anladım ve kabul ediyorum.
- Yukarıdaki ifadelere dayanarak , AMELİYATIN YAPILMASINI RİCA EDERİM.
Hasta adı soyadı/ karar veren vekil, akraba ……………………………………………….
İmza ………………………………………………..
Tarih ………………………………………………..
Şahit adı ve soyadı ………………………………………………..
Tarih ve imza ……………………………………………….
K.DOKTOR BELGESİ:
Aşağıdakileri açıkladım:
– hastanın durumunu,
– tedavi ihtiyacını,
– işlemin risklerini,
– tüm görülebilecek risklerin olası sonuçlarını,
– hastaya özgü problemler ve önemli riskleri.
Hastaya/ailesine/karar veren vekil kişiye aşağıdaki fırsatlar verildi,
– yukarıdaki konularla ilgili soru sorma,
– diğer kaygılar ile ilgili soru sorma
ve bunları hasta tatmin olacak şekilde tamamen açıkladım.
Düşünceme göre hasta/ailesi/karar veren vekil yukarıdaki bilgileri anladı.
Doktor adı soyadı ………………………………………………………
İmza ………………………………………………………
Tarih ………………………………………………………