TRAKEOTOMİ (SOLUK BORUSUNA DELİK AÇILMASI) AMELİYATI
HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU
Hastanın Adı Soyadı: TC Kimlik No:
Baba Adı: Anne Adı:
Doğum Tarihi: Tel:
A.ONAM (RIZA) FORMU VE HASTALIK HAKKINDA BİLGİLENDİRME:
Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi,
Bu yazılı form, size yapılacak olan tedavi/ameliyat ve buna bağlı komplikasyonlar (ameliyat
sırasında veya sonrasında ortaya çıkabilecek sorunlar, yan etkiler) hakkında temel bilgileri
açıklamak için hazırlanmıştır. Lütfen formu dikkatlice okuyunuz. Bu form, tarafınıza sözel olarak anlatılan bilgilerin yazılı şeklini içermektedir ve YASAL BİR GEREKLİLİĞİN ORTAYA ÇIKMASI HALİNDE KULLANILMAK ÜZERE hastane arşivinde saklanacaktır.
Yapılan muayene sonucunda size/hastanıza ameliyat gerektiği kararına varılmıştır. Hekiminiz
ameliyattan önce size bu belgede yazılı olan bilgileri verecek, bunun sonunda ameliyatın yapılması konusunda SERBEST İRADENİZ ile kararınızı vereceksiniz.
Bu formun HER SAYFASININ siz ve bir yakınınız tarafından imzalanması YASAL BİR
ZORUNLULUKTUR.
Hastalık hakkında bilgilendirme:
Yapılan muayene ve tetkikler sonucunda nefes borunuzdan nefes alamadığınız / solunum desteğine ihtiyacınız olduğu / akciğerlerinizin ve alt havayollarınızın etkin şekilde temizlenmesi gerekliliği saptandığından, bu cerrahi girişime karar verilmiştir.
Yaşamanız için temel ihtiyaç olan hava ve oksijen alabilmeniz için, gırtlağınızdaki veya çevre yapılardaki tıkanıklığı aşmak / size solunum desteği verebilmek / akciğerlerinizi ve alt havayollarınızı temizleyebilmek amacı ile bu girişimin yapılması mutlaka gerekmektedir. Bazen çok acil olarak hemen (yapılabilecek her yerde), bazen de planlı olarak uygun koşullarda ameliyathanede uygulanabilir. Bu girişim hastalığınızın kesin teşhisi ve/veya tedavisi amacı ile değil, sadece mutlak ihtiyacınız olan havayı size sağlamak için yapılmaktadır. Hayatınızın devamlılığı sağlandıktan sonra asıl hastalığınıza yönelik diğer tetkik ve tedaviler daha sonra size bahsedilecektir.
B.AMELİYAT VE KOŞULLAR:
Doktor bana aşağıdaki koşullarda olacağımı açıkladı (hastanın kendi kelimeleri ile) :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Aşağıdaki ameliyat uygulanacaktır:
Trakeotomi(soluk borusuna delik açılması) ameliyatı.
- ANESTEZİ:
Anestezi bilgilendirme formunda anestezi ve olabilecek riskler konusunda bilgiler göreceksiniz.
Herhangi bir endişeniz olursa anestezistiniz ile görüşünüz.
Bilgilendirme formu verilmediyse lütfen isteyiniz.
- TIBBİ MÜDAHALE İLE İLGİLİ DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN HUSUSLAR:
- Tüm ameliyatlar, hastanemiz ameliyathanesinde, ameliyata ve hasta talebine bağlı olarak bölgesel ya da genel (narkoz) anestezi altında yapılmaktadır. Genel anesteziye (narkoz) ait özel riskler ile ilgili olarak, anestezi uzmanı ile görüşebilirsiniz.
- Ameliyatın uygulanacağı günden önceki gece saat 24.00 ‘ten sonra hiçbir şey yenilip içilmemeli ancak kronik hastalık nedeniyle (şeker hastalığı, yüksek tansiyon, kalp yetmezliği) kullanılmakta olan ilaçlar ameliyat günü sabahı erken saatte, beraberinde az miktarda su ile içilmelidir.
- Ameliyattan önceki 1 hafta boyunca aspirin gibi kanamayı arttırabilecek ilaçlar kullanılmamalıdır.
- Aktif üst solunum yolu enfeksiyonu halinde ameliyat yapılamaz.
- Ameliyat mümkünse genel anestezi altında (narkoz), değilse bölgesel anestezi ile yapılacaktır. İşlemden sonra boynunuzun orta kısmında bir delik ve buraya takılmış olan bir plastik veya metal (gümüş) kanül (ortası hava almak için delik olan bir boru) takılacaktır. Sonradan yapılacak tetkik ve tedavi sonuçlarına göre bu delik kalıcı veya geçici olabilir
- Bu işlem sonrası nefesinizi artık ağzınız veya burnunuzdan değil, boynunuza açılmış olan delikten alacağınızı ve akciğerlerinizden gelen salgıların bu delikten dışarı çıkacağını unutmayınız. Temel hastalığınıza bağlı olarak, hastaneden çıkmadan önce bu delik tekrar kapatılmış olabilir. Ancak delik ihtiyacının uzaması durumunda evinize boynunuzda delik ve kanülle gitmek zorunda kalabilirsiniz. Bu durumda yara ve kanül bakımı size ilgililer tarafından açıklanacak ve belli aralıklarla hastaneye pansumana ve kontrole gelmeniz söylenecektir. Bazı durumlarda ameliyat sonrası bir süre yoğun bakımda kalabilirsiniz. Ameliyattan sonra 2–3 saat içinde ağızdan beslenmeye başlayabileceğiniz gibi, yine temel hastalığınıza bağlı olarak uzun süre ağızdan beslenemeyip, burun veya midenize takılan hortum ile de beslenmeniz gerekebilir.
- Ameliyat sonrasında bölgesel ve genel (narkoz) anestezi esnasında kullanılan sakinleştirici, ağrı kesici ilaçlara bağlı olarak refleksler geçici bir süre etkilenecektir. Bu nedenle girişimden sonra ilk 24 – 48 saat içinde istirahat edilmelidir. Ameliyattan sonra 5-7 gün süre ile bedensel yorgunluklardan ve kan basıncını yükselten aktivitelerden (örneğin, spor, jimnastik, ağır kaldırma) sakınılmalıdır.
E.UYGULANACAK AMELİYATIN GENEL RİSKLERİ:
- Artmış göğüs enfeksiyonu riski mevcuttur, akciğerin küçük alanlarında sönmeler/çökmeler olabilir. Bu durum antibiyotik tedavisi ve fizyoterapi gerektirebilir.
- Ağrı ve şişmeyle birlikte bacaklarda pıhtı oluşumu (derin ven trombozu). Çok nadir olarak bu pıhtı bulunduğu yerden koparak akciğerlere gidebilir, yoğun bakımda kalmayı gerektirebilir ve ölümcül olabilir.
- Ameliyat pozisyonuna bağlı olarak el ve ayakta hareket kısıtlılığı ve güçsüzlük (düşük el, düşük ayak) oluşabilir.
- Kalpte zorlanmaya bağlı kalp krizi veya felç oluşabilir.
- İşlemden kaynaklanabilen ölüm meydana gelebilir.
- Obez (kilolu) hastalarda ve sigara içen hastalarda artmış yara yeri enfeksiyonu riski mevcuttur,aynı zamanda akciğer enfeksiyonu, kalp ve akciğer komplikasyonları oluşma ihtimali daha yüksektir. Kanda pıhtılaşma riski daha yüksektir.
- BU AMELİYATA AİT RİSKLER:
Erken dönemde gelişenler;
- Solunumun durması,
- Kalbin durması,
- Kanama,
- Sinir yaralanması ve sonucunda ses tellerinin çalışmaması
- Damarlara hava kaçması sonucunda havanın kalp, akciğeri beyin gibi hayati organlara dağılması,
- Ameliyat sırasında çevre dokuları yaralanması,
- Akciğer zarlarının zedelenmesi ve yırtılması durumunda akciğer içindeki havanın göğüs boşluğuna kaçması.
Orta dönemde gelişenler;
- Nefes borusu ve bronşların iltihabı,
- Cilt altına hava kaçması,
- Hastaya takılan kanülün tıkanması-çıkması,
- Yutulan katı ve sıvıların nefes borusuna kaçması,
- Kanama
Geç gelişenler;
- Nefes borusu-cilt arasında açıklık oluşması,
- Gırtlağı ve nefes borusunu içeren daralma,
- Nefes borusu ve yemek borusu arasında açıklık oluşması,
- Büyük damarların açılmış olan delikle ağızlaşması sonucu ciddi kanamalar gelişebilir.
- Takılan kanülün çıkarılmasında güçlük oluşması olarak sıralanabilir.
- ÖNEMLİ RİSKLER VE KONU İLE İLGİLİ TEDAVİ SEÇENEKLERİ
- Doktor, benim için önemli riskleri, problemleri ve komplikasyon gelişirse olabilecek sonuçları tarafıma anlatarak açıkladı.
- Doktor, konu ile ilişkin tedavi seçeneklerini açıklamasının yanında ameliyat dışında gelişebilecek riskleri de açıkladı.
H.TIBBİ MÜDAHALEYİ REDDETME DURUMUNDA ORTAYA ÇIKABİLECEK RİSKLER:
- Trakeostomi işlemi çoğu zaman nefes darlığı oluştuğunda hastaya acilen uygulanan bir ameliyattır, solunum sıkıntısı olan hastalar kabul etmediği takdirde solunum durması ve ölümle sonuçlanabilir. Bazen de yoğun bakım hastalarıda ve üst solunum yollarına müdahale edilen ameliyatlarda açılması önerilir, yoğun bakım hastaları kabul etmediği takdirde alt solunum yolları bakımı daha zor olacaktır. Üst solunum yollarına müdahale edilen hastalarda ise açılmaması durumunda hasta solunum zorluğu yaşayabilir ve bu süreç ölüm ile sonuçlanabilir.
İ.KULLANILACAK İLAÇLARIN ÖNEMLİ ÖZELLİKLERİ:
- Ameliyat sırasında verilen narkoz ilaçlarının akciğer kalp beyin böbrek ve karaciğer gibi organlar üzerinde toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ ortaya çıkabilir.
- Ameliyat esnasında ve sonrasında kullanılan ilaçlara(antibiyotik/narkoz ilaçları/ağrı kesici ve diğer ilaçlar) bağlı allerjik reaksiyonlar oluşabilir ve buna bağlı yoğun bakım gerekliliği oluşabilir. Bu reaksiyonlar ölüm ile sonuçlanabilir.
- HASTA İZNİ:
Şunları kabul ediyorum:
- Doktor, tıbbi durumumu ve uygulanacak prosedürleri açıkladı. Uygulanacak işlemlerin risklerini,bana özgü olabilecek riskleri ve olası sonuçları anladım.
- Doktor, konu ile ilgili diğer tedavi seçeneklerini ve ilişkili riskleri açıkladı. Doktor, hastalığımın seyrini ve ameliyat dışında gelişebilecek riskleri de açıkladı.
- Doktor anestezi risklerini ve anestezi risklerini artıran faktörleri açıkladı.
- Durumum, riskler,uygulanacak tedavi işlemleri ve tedavi seçenekleri hakkında endişelerim için doktora sorular sorabildim. Sorularım ve kaygılarım tartışıldı ,cevaplandı, memnun ve ikna oldum.
- İstemediğim taktirde tedaviye/ameliyata onam vermek zorunda olmadığımı ve/veya işlemi durdurabileceğimi biliyorum.
- Damardan kan verilme ihtiyacı da olabilecek bu prosedürü/ameliyatı anladım.
- Tanı/tedavi/ameliyat esnasında temin edilen benimle ilgili tüm dokümanların, FOTOĞRAFLARIN ve alınan örneklerin eğitim amaçlı olarak kullanılabileceğini anladım ve kabul ediyorum.
- Ameliyatın hastanenin uzman veya asistan doktorlarının gerçekleştirebileceği, bu hastanenin bir eğitim hastanesi olduğu, tedavinin/ameliyatın BİR KISMININ YA DA TAMAMININ ASİSTAN DOKTORLAR TARAFINDAN (uzman doktor gözetiminde) GERÇEKLEŞTİRİLEBİLECEĞİNİ anladım ve kabul ediyorum.
- Uygulanan işlemler sırasında gelişecebilecek acil hayatı tehdit eden durumlar ve nasıl müdahale edilebileceğini anladım.
- Uygulanacak tedavinin durumumu iyileştireceğinin garantisi olmadığını ve daha da kötü olma ihtimalim olduğunu anladım.
- Tedavi/ameliyat esnasında hayatı tehdit edici bir durum ortaya çıkması halinde TEDAVİNİN GENİŞLETİLEBİLECEĞİNİ ya da O AN HAYATİ RİSK NEDENİYLE GEREKLİ GÖRÜLEN FARKLI BİR TEDAVİNİN (nefes almam için BOĞAZIMA DELİK AÇILMASI dâhil) UYGULANABİLECEĞİNİ anladım ve kabul ediyorum.
- Yukarıdaki ifadelere dayanarak , AMELİYATIN YAPILMASINI RİCA EDERİM.
Hasta adı soyadı/ karar veren vekil, akraba ……………………………………………….
İmza ………………………………………………..
Tarih ………………………………………………..
Şahit adı ve soyadı ………………………………………………..
Tarih ve imza ……………………………………………….
K.DOKTOR BELGESİ:
Aşağıdakileri açıkladım:
– hastanın durumunu,
– tedavi ihtiyacını,
– işlemin risklerini,
– tüm görülebilecek risklerin olası sonuçlarını,
– hastaya özgü problemler ve önemli riskleri.
Hastaya/ailesine/karar veren vekil kişiye aşağıdaki fırsatlar verildi,
– yukarıdaki konularla ilgili soru sorma,
– diğer kaygılar ile ilgili soru sorma
ve bunları hasta tatmin olacak şekilde tamamen açıkladım.
Düşünceme göre hasta/ailesi/karar veren vekil yukarıdaki bilgileri anladı.
Doktor adı soyadı ………………………………………………………
İmza ………………………………………………………
Tarih ………………………………………………………