SEPTORİNOPLASTİ

SEPTORİNOPLASTİ AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE

ONAM(RIZA) FORMU

 

Hastanın Adı Soyadı:                                                             TC Kimlik No:

                 Baba Adı:                                                                Anne Adı:

                 Doğum Tarihi:                                                         Tel:

 

A.ONAM (RIZA) FORMU VE HASTALIK HAKKINDA BİLGİLENDİRME:

Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi,

Bu yazılı form, size yapılacak olan  tedavi/ameliyat ve buna bağlı komplikasyonlar (ameliyat

sırasında veya sonrasında ortaya çıkabilecek sorunlar, yan etkiler) hakkında temel bilgileri

açıklamak için hazırlanmıştır. Lütfen formu dikkatlice okuyunuz. Bu form, tarafınıza sözel olarak anlatılan bilgilerin yazılı şeklini içermektedir ve YASAL BİR GEREKLİLİĞİN ORTAYA ÇIKMASI HALİNDE KULLANILMAK ÜZERE hastane arşivinde saklanacaktır.

Yapılan muayene sonucunda size/hastanıza ameliyat gerektiği kararına varılmıştır. Hekiminiz

ameliyattan önce size bu belgede yazılı olan bilgileri verecek, bunun sonunda ameliyatın yapılması konusunda SERBEST İRADENİZ ile kararınızı vereceksiniz.

Bu formun HER SAYFASININ siz ve bir yakınınız tarafından imzalanması YASAL BİR

ZORUNLULUKTUR.

  Hastalık hakkında bilgilendirme:

Yapılan değerlendirme neticesinde burun orta bölmesi ve burun dış kısımdaki bozukluklarının

düzeltilmesi için tarafınıza ameliyat yapılması planlanmaktadır. Doktorunuza başvurmadan önce kendi burnunuzda saptadığınız sorunları, görüşme sırasında doktorunuza ifade ettikten ve doktorunuzun da bu konuda profesyonel görüşünü aldıktan sonra ameliyatınızın planlamasına geçilir. Bunun için doktorunuz burnunuzun ve yüzünüzün değişik yönlerden fotoğraflarını çekecektir. Bu fotoğraflar gerek ameliyat öncesi ve ameliyat sırasındaki planlamalar, gerekse ameliyat sonrası için kayıt oluşturması açısından önemlidir. Ameliyat sahasını açmak için burun orta bölmesinin ön kısmındaki ciltten ve burnun içinden, ya da yalnızca burun içinden kesiler yapılır. Açık ya da kapalı olarak adlandırılan bu kesi biçimlerine doktorunuz karar verecektir. Açık ameliyatta burnun ön kısmında nadiren çıplak gözle görülebilen bir iz kalabilir. Bu izin kalması bir doktor hatası değildir. Cilt tipinizle ilgilidir. Ameliyat süresi burnunuzun özelliklerine göre değişmekle birlikte 1–5 saat sürebilir. Hastanın anestezi ekibi tarafından uyutulması, uyandırılması ve ayılma bölümünde kendine gelmesi de eklendiğinde servise gelme süresi daha uzun olabilmektedir.

B.AMELİYAT VE KOŞULLAR:

Doktor bana aşağıdaki koşullarda olacağımı açıkladı (hastanın kendi kelimeleri ile) :

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Aşağıdaki ameliyat uygulanacaktır:

Rinoplasti (Burnun dış kısmının şeklinin değiştirilmesi) ve/veya Septoplasti (burnu içeriden ikiye ayıran parçanın düzeltilmesi)

  1. ANESTEZİ:

Anestezi bilgilendirme formunda anestezi ve olabilecek riskler konusunda bilgiler göreceksiniz.

Herhangi bir endişeniz olursa anestezistiniz ile görüşünüz.

Bilgilendirme formu verilmediyse lütfen isteyiniz.

  1. TIBBİ MÜDAHALE İLE İLGİLİ DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN HUSUSLAR:
  2. Tüm ameliyatlar, hastanemiz ameliyathanesinde, ameliyata ve hasta talebine bağlı olarak bölgesel ya da genel (narkoz) anestezi altında yapılmaktadır. Genel anesteziye (narkoz) ait özel riskler ile ilgili olarak, anestezi uzmanı ile görüşebilirsiniz.
  3. Ameliyatın uygulanacağı günden önceki gece saat 24.00 ‘ten sonra hiçbir şey yenilip içilmemeli ancak kronik hastalık nedeniyle (şeker hastalığı, yüksek tansiyon, kalp yetmezliği) kullanılmakta olan ilaçlar ameliyat günü sabahı erken saatte, beraberinde az miktarda su ile içilmelidir.
  4. Ameliyattan önceki 1 hafta boyunca aspirin gibi kanamayı arttırabilecek ilaçlar kullanılmamalıdır.
  5. Aktif üst solunum yolu enfeksiyonu halinde ameliyat yapılamaz.
  6. Bu ameliyat esasen burun sert yapılarının cerrahisidir yani burnun kemik ve kıkırdak yapılarını kapsar. Doktorunuz sizde yapılması gereken müdahaleye göre burun kemiklerini kesebilir, törpüleyebilir, kıkırdak dokunun bir kısmını veya tamamını çıkarabilir. Uygun gördüğü yerlere kemik ya da kıkırdak parçalar ekleyebilir ve bu parçaları dikiş iplikleriyle ya da tıbbi yapıştırıcılarıyla tespit edebilir,burun içi kırkırdak bölmenin tekrar oluşturulması aşamasında kıkırdak desteği gerekirse kulak veya kaburganızdan kıkırdak alınması gerekebilir.ameliyat sonunda burun içine tampon ya da tespit-destek malzemeleri koyabilir. Ameliyatın sonunda burnunuzun dışına bandaj ve alçı gibi örtücü işlemler yapabilir. Bu ameliyatta hastanın yüz şekli ve kemik yapısının elverişliliği birlikte değerlendirilerek hasta ve hekim tarafından ortak bir fikir birliği sonucunda daha iyi bir görünüm ve işlev sağlanmaya çalışılır. Hiçbir zaman mükemmel bir burun taahhüt edilemez. Hastaya ait fiziksel özellikler analiz edildikten sonra mümkün olan en iyi sonuç sağlanmaya çalışılır
  7. Ameliyat sonrasında bölgesel ve genel (narkoz) anestezi esnasında kullanılan sakinleştirici, ağrı kesici ilaçlara bağlı olarak refleksler geçici bir süre etkilenecektir. Bu nedenle girişimden sonra ilk 24 – 48 saat içinde istirahat edilmelidir. Ameliyattan sonra 5-7 gün süre ile bedensel yorgunluklardan ve kan basıncını yükselten aktivitelerden (örneğin, spor, jimnastik, ağır kaldırma) sakınılmalıdır.

E.UYGULANACAK AMELİYATIN GENEL RİSKLERİ:

  1. Artmış göğüs enfeksiyonu riski mevcuttur, akciğerin küçük alanlarında sönmeler/çökmeler olabilir. Bu durum antibiyotik tedavisi ve fizyoterapi gerektirebilir.
  2. Ağrı ve şişmeyle birlikte bacaklarda pıhtı oluşumu (derin ven trombozu). Çok nadir olarak bu pıhtı bulunduğu yerden koparak akciğerlere gidebilir, yoğun bakımda kalmayı gerektirebilir ve ölümcül olabilir.
  3. Ameliyat pozisyonuna bağlı olarak el ve ayakta hareket kısıtlılığı ve güçsüzlük (düşük el, düşük ayak) oluşabilir.
  4. Kalpte zorlanmaya bağlı kalp krizi veya felç oluşabilir.
  5. İşlemden kaynaklanabilen ölüm meydana gelebilir.
  6. Obez (kilolu) hastalarda ve sigara içen hastalarda artmış yara yeri enfeksiyonu riski mevcuttur,aynı zamanda akciğer enfeksiyonu, kalp ve akciğer komplikasyonları oluşma ihtimali daha yüksektir. Kanda pıhtılaşma riski daha yüksektir.
  7. BU AMELİYATA AİT RİSKLER:
  8. Ameliyat esnasında veya sonrasında birkaç hafta içinde olabilir. Ameliyat esnasındaki kanama nedeniyle tamponlama yapılarak ameliyat sonlandırılabilir.
  9. Geç kanamalar; Ameliyat sonrasında oluşan kanamaları durdurmak için lokal anestezi ile burna tamponlama veya kanamanın sonlandırılması için başka bir ameliyat gerekebilir. Kan kaybı sebebiyle kan transfüzyonu (damardan kan verilmesi) gerekebilir. Kan verilmesi durumunda alerjik reaksiyonlar ve anaflaksi gelişebilir.
  10. Septum hematomu; Burun örtüsü altında kan toplanması sonucu oluşur, yaranın tekrar açılması ile boşaltılır ve tekrar tampon konur.
  11. Burun bölmesinde apse; yeni bir ameliyat ve gerektiğinde içeriye kıkırdak yerleştirilmesi

gerekebilir.

  1. Dudağın üst kısmında ve/veya üst ön dişlerde his kaybı oluşabilir; çoğunlukla kısa sürede geçer.
  2. Burun bölmesinde delik oluşumu; bu genellikle büyük sorun yaratmaz. Bazen ıslık sesi, kabuklanma, kanama yapabilir. İleri ameliyat gerekebilir.
  3. Koku alma duyusu geçici veya kalıcı olarak bozulabilir.
  4. Burnun dış görünüşündeki değişiklikler; kıkırdak desteğin kaybı sonucu burun sırtı çökmesine, apse gelişimine, nedbe oluşumuna (çok ender görülür) bağlı görülebilir ve ikinci bir ameliyatla düzeltilebilir.
  5. Beyin zarı iltihabı tehlikesi(menenjit) yaratan kafa tabanı yaralanmaları gelişebilir.
  6. Körlüğe kadar varabilen görme bozuklukları; kanamayı azaltmak için yapılan ilaca bağlı olabilir, ancak son derece ender bir durumdur.
  7. Genellikle antibiotiklerle tedavi edilebilir.
  8. Süreklilik gösteren veya tekrarlayan problemler (Burun orta kıkırdağındaki ve kemiğindeki eğrilik tekrarlayabilir, burundan nefes alma zorluğu devam edebilir )
  9. Dıştaki yaraların anormal olarak iyileşebilir (anormal skar oluşumuna bağlı)
  10. Burun içindeki yapışıklıklar veya skar dokusu oluşumu durumunda ileride başka bir ameliyat gerektirebilir.
  11. Morarma: Tüm burun ve gözaltlarında, yanakta morarmalar görülebilir. Bu durum genellikle ortalama 2–6 hafta içinde ortadan kalkar.
  12. Hastanın burnuna operasyon sonrası splint tamponlar yerleştirilecek ve bu tamponlar ameliyat sonrası 3. gün ila 10. gün arasında çekilecektir. Bu tamponlardan nefes alınabilir ancak pıhtı ile tıkanırsa burundan nefes alınamaz, splint tamponun uygun olmadığı hastalarda burna diğer(ekstrafor, merocel vb.) tamponlar konulabilir, bu tamponlara bağlı septik şoka kadar ilerleyebilen enfeksiyonlar gelişebilir, bu durumda yoğun bakım ihtiyacı olabilir.
  13. Görüntü: Ameliyat sonrası ilk haftalarda burun normalden daha şiş ve ödemli görünecektir. Zamanla yerçekiminin de etkisiyle bu şişlik yukarıdan aşağıya doğru kaybolmaya başlayacaktır.
  14. Revizyon: Açık septoplasti olgularında revizyon cerrahisi gerektirecek şekilde burun içinde yapışıklıklar olabilir ve bu durum nefes alma problemi yaratabilir. Hasta operasyon sonrasında eski halinden daha çok nefes alma problemi yaşayabilir, burnunun dış görünüşünden memnun olmayabilir. Bu problemlerin oluşması durumunda genel ya da sınırlı uyuşturma altında revizyon cerrahisi gerekebilir.
  15. Yara izi: Açık teknik kullanılmışsa yani hastanın burun ucundan kesi yapılarak operasyon gerçekleştirilmişse hastanın burun ucunda hafif derecede fark edilen ve zamanla soluklaşacak olan iz kalacaktır. Hastada anormal yara iyileşmesi varsa ya da ortaya çıkarsa, belirgin nedbe dokusu (hipertrofik skar / keloid) oluşabilir.
  16. Beyin-omurilik sıvısı kaçağı ve buna bağlı menenjit(beyin zarı iltihaplanması); göz çevresinde şişme ve morarma,geçici ve kalıcı görme kayıpları, gözaltında abse ve kanama görülebilir.
  17. Horlama / uyku bozuklukları görülebilir.
  18. Gerekli görüldüğü takdirde burun içine konmak için kulak kepçesinden veya kaburgalardan kıkırdak alınacaktır. Buna bağlı ileride göğüste ağrı, kulakta şekil bozukluğu iltihap vb.şikâyetler gelişebilir.
  19. ÖNEMLİ RİSKLER VE KONU İLE İLGİLİ TEDAVİ SEÇENEKLERİ
  20. Doktor, benim için önemli riskleri, problemleri ve komplikasyon gelişirse olabilecek sonuçları tarafıma anlatarak açıkladı.
  21. Doktor, konu ile ilişkin tedavi seçeneklerini açıklamasının yanında ameliyat dışında gelişebilecek riskleri de açıkladı.

H.TIBBİ MÜDAHALEYİ REDDETME DURUMUNDA ORTAYA ÇIKABİLECEK RİSKLER:

  1. “Yaşam kalitesini arttırmaya yönelik” ya da “sadece estetik görünüme katkı amacı ile” yapılan ameliyatlarda, önerilen tedaviyi/ameliyatı reddetmeniz durumunda, bu kararınıza bağlı olarak bir sorun yaşamanız beklenmemektedir.
  2. Tedavi amacı ile yapılan tedaviyi/ameliyatı reddetmeniz durumunda, bu kararınıza bağlı olarak hastalığınızın ilerlemesi ve önerilen tedavi yöntemlerinin bile etkisiz kalabileceği göz önünde tutulmalıdır.
  3. Bu ameliyat bir burun estetiği ameliyatı olduğu için ameliyat olunmaz ise burnunuzdaki şekil bozukluğu devam edecek bunun haricinde bir problem olmayacaktır. Ancak ek olarak nefes almada zorluk yaşıyorsanız buna bağlı sorunlar ortaya çıkabilir.

İ.KULLANILACAK İLAÇLARIN ÖNEMLİ ÖZELLİKLERİ:

  1. Ameliyat sırasında verilen narkoz ilaçlarının akciğer kalp beyin böbrek ve karaciğer gibi organlar üzerinde toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ ortaya çıkabilir.
  2. Ameliyat esnasında ve sonrasında kullanılan ilaçlara(antibiyotik/narkoz ilaçları/ağrı kesici ve diğer ilaçlar) bağlı allerjik reaksiyonlar oluşabilir ve buna bağlı yoğun bakım gerekliliği oluşabilir. Bu reaksiyonlar ölüm ile sonuçlanabilir.
  3. HASTA İZNİ:

Şunları kabul ediyorum:

  1. Doktor, tıbbi durumumu ve uygulanacak prosedürleri açıkladı. Uygulanacak işlemlerin risklerini,bana özgü olabilecek riskleri ve olası sonuçları anladım.
  2. Doktor, konu ile ilgili diğer tedavi seçeneklerini ve ilişkili riskleri açıkladı. Doktor, hastalığımın seyrini ve ameliyat dışında gelişebilecek riskleri de açıkladı.
  3. Doktor anestezi risklerini ve anestezi risklerini artıran faktörleri açıkladı.
  4. Durumum, riskler,uygulanacak tedavi işlemleri ve tedavi seçenekleri hakkında endişelerim için doktora sorular sorabildim. Sorularım ve kaygılarım tartışıldı ,cevaplandı, memnun ve ikna oldum.
  5. İstemediğim taktirde tedaviye/ameliyata onam vermek zorunda olmadığımı ve/veya işlemi durdurabileceğimi biliyorum.
  6. Damardan kan verilme ihtiyacı da olabilecek bu prosedürü/ameliyatı anladım.
  7. Tanı/tedavi/ameliyat esnasında temin edilen benimle ilgili tüm dokümanların, FOTOĞRAFLARIN ve alınan örneklerin eğitim amaçlı olarak kullanılabileceğini anladım ve kabul ediyorum.
  8. Ameliyatın hastanenin uzman veya asistan doktorlarının gerçekleştirebileceği, bu hastanenin bir eğitim hastanesi olduğu, tedavinin/ameliyatın BİR KISMININ YA DA TAMAMININ ASİSTAN DOKTORLAR TARAFINDAN (uzman doktor gözetiminde) GERÇEKLEŞTİRİLEBİLECEĞİNİ anladım ve kabul ediyorum.
  9. Uygulanan işlemler sırasında gelişecebilecek acil hayatı tehdit eden durumlar ve nasıl müdahale edilebileceğini anladım.
  10. Uygulanacak tedavinin durumumu iyileştireceğinin garantisi olmadığını ve daha da kötü olma ihtimalim olduğunu anladım.
  11. Tedavi/ameliyat esnasında hayatı tehdit edici bir durum ortaya çıkması halinde TEDAVİNİN GENİŞLETİLEBİLECEĞİNİ ya da O AN HAYATİ RİSK NEDENİYLE GEREKLİ GÖRÜLEN FARKLI BİR TEDAVİNİN (nefes almam için BOĞAZIMA DELİK AÇILMASI dâhil) UYGULANABİLECEĞİNİ anladım ve kabul ediyorum.
  12. Yukarıdaki ifadelere dayanarak , AMELİYATIN YAPILMASINI RİCA EDERİM.

 

Hasta adı soyadı/ karar veren vekil, akraba ……………………………………………….

İmza ………………………………………………..

Tarih ………………………………………………..

Şahit adı ve soyadı ………………………………………………..

Tarih ve imza ……………………………………………….

K.DOKTOR BELGESİ:

Aşağıdakileri açıkladım:

– hastanın durumunu,

– tedavi ihtiyacını,

– işlemin risklerini,

– tüm görülebilecek risklerin olası sonuçlarını,

– hastaya özgü problemler ve önemli riskleri.

Hastaya/ailesine/karar veren vekil kişiye aşağıdaki fırsatlar verildi,

– yukarıdaki konularla ilgili soru sorma,

– diğer kaygılar ile ilgili soru sorma

ve bunları hasta tatmin olacak şekilde tamamen açıkladım.

Düşünceme göre hasta/ailesi/karar veren vekil yukarıdaki bilgileri anladı.

Doktor adı soyadı ………………………………………………………

İmza ………………………………………………………

Tarih ………………………………………………………