MİRİNGOTOMİ – VENTİLASYON TÜPÜ YERLEŞTİRİLMESİ

 

 

MİRİNGOTOMİ (KULAK ZARININ ÇİZİLMESİ) VEYA VENTİLASYON TÜPÜ YERLEŞTİRİLMESİ  AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU

Hastanın Adı Soyadı:                                                             TC Kimlik No:

                 Baba Adı:                                                                Anne Adı:

                 Doğum Tarihi:                                                         Tel:

 

A.ONAM (RIZA) FORMU VE HASTALIK HAKKINDA BİLGİLENDİRME:

Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi,

Bu yazılı form, size yapılacak olan  tedavi/ameliyat ve buna bağlı komplikasyonlar (ameliyat

sırasında veya sonrasında ortaya çıkabilecek sorunlar, yan etkiler) hakkında temel bilgileri

açıklamak için hazırlanmıştır. Lütfen formu dikkatlice okuyunuz. Bu form, tarafınıza sözel olarak anlatılan bilgilerin yazılı şeklini içermektedir ve YASAL BİRGEREKLİLİĞİN ORTAYA ÇIKMASI HALİNDE KULLANILMAK ÜZERE hastane arşivinde saklanacaktır.

Yapılan muayene sonucunda size/hastanıza ameliyat gerektiği kararına varılmıştır. Hekiminiz

ameliyattan önce size bu belgede yazılı olan bilgileri verecek, bunun sonunda ameliyatın yapılması konusunda SERBEST İRADENİZ ile kararınızı vereceksiniz.

Bu formun HER SAYFASININ siz ve bir yakınınız tarafından imzalanması YASAL BİR

ZORUNLULUKTUR.

  Hastalık hakkında bilgilendirme:

Yapılan muayene ve tetkikler sonucunda, “Orta kulak iltihabı / Orta kulakta sıvı birikmesi / Orta kulak nezlesi” nedeniyle cerrahi girişim gerektiği kararına varılmıştır. Orta kulak boşluğunda normalde hava vardır. Orta kulaktaki hava basıncı azaldığında veya iltihabi durumlarda orta kulak boşluğunda sıvı birikir. Bunun sonucunda kulak zarı ve işitme kemikçikleri hareket edemez ve işitme kaybı ortaya çıkar. Girişim orta kulak boşluğunun yeniden havalanmasını ve kulak zarı ile kemikçiklerin yeniden hareket yeteneğini kazanmasını sağlar. Bu girişimi gerektiren durumlar şunlardır:

 * Orta kulağın uzun süren havalanma bozukluğu; özellikle büyümüş geniz eti veya damak yarıklarında,

*  Tekrarlayan veya müzminleşen burun/sinüs iltihaplarında,

*  Geniz boşluğu tümörleri veya kötü nedbe oluşumlarında,

*  Kulak zarını aşırı bombeleştiren ve şiddetli ağrıya neden olan, ilaçla kontrole alınamayan, ani başlayan (akut) orta kulak iltihaplarında.

*  Orta kulakta zamk gibi yapışkan bir sıvı varlığında veya tekrarlayan orta kulak iltihaplarında, orta kulak boşluğunun havalandırılması gereklidir

B.AMELİYAT VE KOŞULLAR:

Doktor bana aşağıdaki koşullarda olacağımı açıkladı (hastanın kendi kelimeleri ile) :

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Aşağıdaki ameliyat uygulanacaktır:  MİRİNGOTOMİ (Kulak zarının çizilmesi) veya VENTİLASYON TÜPÜ YERLEŞTİRİLMESİ (Kulağa tüp takılması)

  1. ANESTEZİ:

Anestezi bilgilendirme formunda anestezi ve olabilecek riskler konusunda bilgiler göreceksiniz.

Herhangi bir endişeniz olursa anestezistiniz ile görüşünüz.

Bilgilendirme formu verilmediyse lütfen isteyiniz.

  1. TIBBİ MÜDAHALE İLE İLGİLİ DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN HUSUSLAR:
  2. Tüm ameliyatlar, hastanemiz ameliyathanesinde, ameliyata ve hasta talebine bağlı olarak bölgesel ya da genel (narkoz) anestezi altında yapılmaktadır. Genel anesteziye (narkoz) ait özel riskler ile ilgili olarak, anestezi uzmanı ile görüşebilirsiniz.
  3. Ameliyatın uygulanacağı günden önceki gece saat 24.00 ‘ten sonra hiçbir şey yenilip içilmemeli ancak kronik hastalık nedeniyle (şeker hastalığı, yüksek tansiyon, kalp yetmezliği) kullanılmakta olan ilaçlar ameliyat günü sabahı erken saatte, beraberinde az miktarda su ile içilmelidir.
  4. Ameliyattan önceki 1 hafta boyunca aspirin gibi kanamayı arttırabilecek ilaçlar kullanılmamalıdır.
  5. Aktif üst solunum yolu enfeksiyonu halinde ameliyat yapılamaz.
  6. Ameliyat sonrasında bölgesel ve genel (narkoz) anestezi esnasında kullanılan sakinleştirici, ağrı kesici ilaçlara bağlı olarak refleksler geçici bir süre etkilenecektir. Bu nedenle girişimden sonra ilk 24 – 48 saat içinde istirahat edilmelidir. Ameliyattan sonra 5-7 gün süre ile bedensel yorgunluklardan ve kan basıncını yükselten aktivitelerden (örneğin, spor, jimnastik, ağır kaldırma) sakınılmalıdır.

E.UYGULANACAK AMELİYATIN GENEL RİSKLERİ:

  1. Artmış göğüs enfeksiyonu riski mevcuttur, akciğerin küçük alanlarında sönmeler/çökmeler olabilir. Bu durum antibiyotik tedavisi ve fizyoterapi gerektirebilir.
  2. Ağrı ve şişmeyle birlikte bacaklarda pıhtı oluşumu (derin ventrombozu). Çok nadir olarak bu pıhtı bulunduğu yerden koparak akciğerlere gidebilir, yoğun bakımda kalmayı gerektirebilir ve ölümcül olabilir.
  3. Ameliyat pozisyonuna bağlı olarak el ve ayakta hareket kısıtlılığı ve güçsüzlük (düşük el, düşük ayak) oluşabilir.
  4. Kalpte zorlanmaya bağlı kalp krizi veya felç oluşabilir.
  5. İşlemden kaynaklanabilen ölüm meydana gelebilir.
  6. Obez (kilolu) hastalarda ve sigara içen hastalarda artmış yara yeri enfeksiyonu riski mevcuttur,aynı zamanda akciğer enfeksiyonu, kalp ve akciğer komplikasyonları oluşma ihtimali daha yüksektir. Kanda pıhtılaşma riski daha yüksektir.
  7. BU AMELİYATA AİT RİSKLER:

1 .Narkozdan uyanma sırasında, hem huzursuzluk hem de uyku hali olması   mümkündür.

  1. 2. Dış kulak yolundan kısa süre kan veya sıvı akabilir.
  2. Kulakta çok kısa süreli hafif ağrı veya basınç algılanabilir.
  3. Kulak zarının çizilmesine bağlı orta kulak iltihabı görülebilir, antibiyotik ile kolayca tedavi edilir.
  4. Kulağa su / sabun kaçmasına bağlı olarak veya nezle – grip gibi üst solunum yolu enfeksiyonları sırasında orta kulak iltihabı ve kulak akıntısı gelişebilir. Bu akıntılar kulak damlalarıyla kolaylıkla tedavi edilebilir ancak damlalarla düzelmeyen inatçı akıntılarda çok ender olarak tüpü çıkarmak gerekebilir.
  5. Kulak zarı çizilmesinden sonra zar hızla iyileşir. Kulak zarının çizilmesi veya yerleştirilmiş olan tüpün atılmasından sonra kulak zarındaki deliğin kalıcı olma ihtimali son derece azdır ancak kulak zarı delik kaldığı takdirde ameliyatla kapatılması gerekebilir.
  6. Kalıcı işitme kaybı; işitme kemikçikleri zincirinde bozulma veya iç kulak hasarına bağlıdır.
  7. Şiddetli kanamalar; büyük bir toplardamarın değişik seyri nedeniyle görülür. Genellikle tampon yapılarak durdurulur.
  8. Havalandırma tüpünün orta kulak boşluğuna kaçması; ameliyatla çıkarılmalıdır. Çok ender olarak birkaç saat kadar, kısa süren baş dönmesi görülebilir. Bu, kendiliğinden iyileşir.
  9. ÖNEMLİ RİSKLER VE KONU İLE İLGİLİ TEDAVİ SEÇENEKLERİ

Tarafınıza önerilmiş olan tedavi/ameliyat, hekiminiz tarafından güncel tıp literatürüne göre size en uygun seçenek olduğu için tarafınıza önerilmiştir. Diğer tedavi seçeneklerinin, en fazla fayda göreceğiniz tedaviler olmayacağı, tarafınıza önerilen alternatif tedavilerin çok geniş bir yelpaze içerisinde risk ve sonuçları olabileceği göz önünde tutulmalıdır. Tarafınıza önerilen alternatif tedaviler ile ilgili olarak, söz konusu tedavi için hazırlanmış olan benzer formu talep etmenizi rica ederiz.

     Orta kulak havalanma bozukluğunun tedavisi için bugün bilinen başka bir yöntem yoktur. Ancak, girişimin uygulanmasına engel bir durum varsa hasta yakın takipte tutularak ve antibiyotik tedavisi verilerek, bir süre girişim ertelenebilir.

H.TIBBİ MÜDAHALEYİ REDDETME DURUMUNDA ORTAYA ÇIKABİLECEK RİSKLER:

Tanı amacı ile yapılan tedaviyi/ameliyatı reddetmeniz durumunda, bu kararınıza bağlı olarak kesin tanının gecikmesi, hastalığınızın ilerlemesi ve önerilen tedavi yöntemlerinin bile etkisiz kalabileceği göz önünde tutulmalıdır.

     Tedavi amacı ile yapılan tedaviyi/ameliyatı reddetmeniz durumunda, bu kararınıza bağlı olarak hastalığınızın ilerlemesi ve önerilen tedavi yöntemlerinin bile etkisiz kalabileceği göz önünde tutulmalıdır.

     Gerekli olduğu halde orta kulaktaki havalanma bozukluğu düzeltilmezse; kulak zarı ve orta kulakta kalıcı değişiklikler ortaya çıkar. Bunlara bağlı kalıcı işitme kayıpları ve/veya kronik (müzmin) orta kulak iltihabı, ortaya çıkabilir

 

 

 

İ.KULLANILACAK İLAÇLARIN ÖNEMLİ ÖZELLİKLERİ:

  1. Ameliyat sırasında verilen narkoz ilaçlarının akciğer kalp beyin böbrek ve karaciğer gibi organlarüzerinde toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ ortaya çıkabilir.
  2. Ameliyat esnasında ve sonrasında kullanılan ilaçlara(antibiyotik/narkoz ilaçları/ağrı kesici ve diğer ilaçlar) bağlı allerjik reaksiyonlar oluşabilir ve buna bağlı yoğun bakım gerekliliği oluşabilir. Bu reaksiyonlar ölüm ile sonuçlanabilir.
  3. HASTA İZNİ:

Şunları kabul ediyorum:

  1. Doktor, tıbbi durumumu ve uygulanacak prosedürleri açıkladı. Uygulanacak işlemlerin risklerini,bana özgü olabilecek riskleri ve olası sonuçları anladım.
  2. Doktor, konu ile ilgili diğer tedavi seçeneklerini ve ilişkili riskleri açıkladı. Doktor, hastalığımın seyrini ve ameliyat dışında gelişebilecek riskleri de açıkladı.
  3. Doktor anestezi risklerini ve anestezi risklerini artıran faktörleri açıkladı.
  4. Durumum, riskler,uygulanacak tedavi işlemleri ve tedavi seçenekleri hakkında endişelerim için doktora sorular sorabildim. Sorularım ve kaygılarım tartışıldı ,cevaplandı, memnun ve ikna oldum.
  5. İstemediğim taktirde tedaviye/ameliyata onam vermek zorunda olmadığımı ve/veya işlemi durdurabileceğimi biliyorum.
  6. Damardan kan verilme ihtiyacı da olabilecek bu prosedürü/ameliyatı anladım.
  7. Tanı/tedavi/ameliyat esnasında temin edilen benimle ilgili tüm dokümanların, FOTOĞRAFLARIN ve alınan örneklerin eğitim amaçlı olarak kullanılabileceğini anladım ve kabul ediyorum.
  8. Ameliyatın hastanenin uzman veya asistan doktorlarının gerçekleştirebileceği, bu hastanenin bir eğitim hastanesi olduğu, tedavinin/ameliyatın BİR KISMININ YA DA TAMAMININ ASİSTAN DOKTORLAR TARAFINDAN (uzman doktor gözetiminde) GERÇEKLEŞTİRİLEBİLECEĞİNİ anladım ve kabul ediyorum.
  9. Uygulanan işlemler sırasında gelişecebilecek acil hayatı tehdit eden durumlar ve nasıl müdahale edilebileceğini anladım.
  10. Uygulanacak tedavinin durumumu iyileştireceğinin garantisi olmadığını ve daha da kötü olma ihtimalim olduğunu anladım.
  11. Tedavi/ameliyat esnasında hayatı tehdit edici bir durum ortaya çıkması halinde TEDAVİNİN GENİŞLETİLEBİLECEĞİNİ ya da O AN HAYATİ RİSK NEDENİYLE GEREKLİ GÖRÜLEN FARKLI BİR TEDAVİNİN (nefes almam için BOĞAZIMA DELİK AÇILMASI dâhil) UYGULANABİLECEĞİNİ anladım ve kabul ediyorum.
  12. Yukarıdaki ifadelere dayanarak , AMELİYATIN YAPILMASINI RİCA EDERİM.

 

Hasta adı soyadı/ karar veren vekil, akraba ……………………………………………….

İmza ………………………………………………..

Tarih ………………………………………………..

Şahit adı ve soyadı ………………………………………………..

Tarih ve imza ……………………………………………….

K.DOKTOR BELGESİ:

Aşağıdakileri açıkladım:

– hastanın durumunu,

– tedavi ihtiyacını,

– işlemin risklerini,

– tüm görülebilecek risklerin olası sonuçlarını,

– hastaya özgü problemler ve önemli riskleri.

Hastaya/ailesine/karar veren vekil kişiye aşağıdaki fırsatlar verildi,

– yukarıdaki konularla ilgili soru sorma,

– diğer kaygılar ile ilgili soru sorma

ve bunları hasta tatmin olacak şekilde tamamen açıkladım.

Düşünceme göre hasta/ailesi/karar veren vekil yukarıdaki bilgileri anladı.

Doktor adı soyadı ………………………………………………………

İmza ………………………………………………………

Tarih ………………………………………………………