KOKLEAR İMPLANTASYON(İÇ KULAĞA İŞİTME CİHAZI YERLEŞTİRİLMESİ) AMELİYATI ONAM(RIZA) FORMU
Hastanın Adı Soyadı: TC Kimlik No:
Baba Adı: Anne Adı:
Doğum Tarihi: Tel:
A.ONAM (RIZA) FORMU VE HASTALIK HAKKINDA BİLGİLENDİRME
Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi,
Bu yazılı form, size yapılacak olan tedavi/ameliyat ve buna bağlı komplikasyonlar (ameliyat
sırasında veya sonrasında ortaya çıkabilecek sorunlar, yan etkiler) hakkında temel bilgileri
açıklamak için hazırlanmıştır. Lütfen formu dikkatlice okuyunuz ve soruları cevaplayınız.
Bu form, tarafınıza sözel olarak anlatılan bilgilerin yazılı şeklini içermektedir ve YASAL BİR GEREKLİLİĞİN ORTAYA ÇIKMASI HALİNDE KULLANILMAK ÜZERE hastanearşivinde saklanacaktır.
Yapılan muayene sonucunda size/hastanıza ameliyat gerektiği kararına varılmıştır. Hekiminiz
ameliyattan önce size bu belgede yazılı olan bilgileri verecek, bunun sonunda ameliyatın yapılması konusunda SERBEST İRADENİZ ile kararınızı vereceksiniz.
Bu formun HER SAYFASININ siz ve bir yakınınız tarafından imzalanması YASAL BİR
ZORUNLULUKTUR.
- Hastalık hakkında bilgilendirme:
Kulakta, doğuştan veya sonradan oluşmuş işitme kaybı oluşabilir. İşitme kaybı aynı zamanda konuşmayı da etkileyen bir problemdir..
Ameliyatta amaç kulak arkasından kesi yapılarak işitme cihazının bir parçası kemiğe yerleştirilecektir.
Ameliyattan bir ay sonra cihazın diğer mıknatıslı parçası dışardan görünecek şekilde kulak arkasına yerleştirecektir. Bu parça hasta tarafından rahatça çıkarılabilir
A.AMELİYAT VE DURUMLAR
Doktor bana aşağıdaki koşullarda olacağımı açıkladı (hastanın kendi kelimeleri ile) :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Aşağıdaki ameliyat uygulanacaktır:
Koklearimplantasyon (Operasyonda kulak kepçesi içinden veya arkasından yapılan kesi ile şakak kemiği üzerine açılan oyuğa, teli iç kulağa uzanan implant cihazı [biyonik kulak] yerleştirilir).
C.ANESTEZİ
- Tüm ameliyatlar, hastanemiz ameliyathanesinde, ameliyata ve hasta talebine bağlı olarak bölgesel ya da genel (narkoz) anestezi altında yapılmaktadır.
- Genel anesteziye (narkoz) ait özel riskler ile ilgili olarak, anestezi uzmanı ile görüşebilirsiniz.
- Kepçe kulak ameliyatları erişkinde genel ya da bölgesel anestezi ile yapılabilse de çocukta sadece genel anestezi ile gerçekleştirilir.
- TIBBI MÜDAHELE İLE İLGİLİ DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN HUSUSLAR
- Ameliyatın uygulanacağı günden önceki gece saat 24.00’ten sonra hiçbir şey yenilip içilmemeli ancak kronik hastalık nedeniyle (şeker hastalığı, yüksek tansiyon, kalp yetmezliği) kullanılmakta olan ilaçlar ameliyat günü sabahı erken saatte, beraberinde az miktarda su ile içilmelidir.Ameliyattan önceki 1 hafta boyunca aspirin gibi kanamayı arttırabilecek ilaçlar kullanılmamalıdır.
- Aktif üst solunum yolu enfeksiyonu halinde ameliyat yapılamaz.
- Ameliyat genellikle kulak arkasından yapılan bir kesi ile gerçekleştirilir. Kulak arkasındaki kesi kapatıldıktan sonra baskılı bir pansuman uygulanır.
- Ameliyat sonrasında bölgesel ve genel (narkoz) anestezi esnasında kullanılan sakinleştirici, ağrı kesici ilaçlara bağlı olarak refleksler geçici bir süre etkilenecektir. Bu nedenle girişimden sonra ilk 24 – 48 saat içinde istirahat edilmelidir. Ameliyattan sonra 5-7 gün süre ile bedenselyorgunluklardan ve kan basıncını yükselten aktivitelerden (örneğin, spor, jimnastik, ağır kaldırma) sakınılmalıdır.
- Ameliyat sonrası ertesi gün pansuman açılarak kulak kontrol edilir. Tekrar kapatıldıktan sonrabirinci haftanın sonuna kadar günlük pansuman tekrarlanır.
- BU AMELİYATA GENEL AİT RİSKLER
Bölgesel ve genel (narkoz) anestezi esnasında kullanılan ilaçlara ve anestezi işleminin kendisine bağlı olarak birçok risk ortaya çıkabilir. Bu riskler:
- Akciğerin küçük alanlarında ortaya çıkabilecek sönmelere/çökmelere bağlı olarak artmış
- Akciğer enfeksiyonu riski. Bu durum antibiyotik tedavisi ve fizyoterapi gerektirebilir.
- Ameliyat pozisyonuna bağlı olarak el ve ayakta hareket kısıtlılığı ve güçsüzlük (düşük el, düşük ayak) oluşması.
- Ağrı ve şişmeyle birlikte bacaklarda pıhtı oluşumu (derin ven trombozu). Bu pıhtı bulunduğuyerden koparak akciğerlere gidebilir ve ölümcül olabilir. Bu risk özellikle 50 yaş üstü hastalardadaha fazladır.
- Kalpte zorlanmaya bağlı kalp krizi veya felç.
- Anesteziden kaynaklanabilen ölüm.
- Kilolu hastalarda artmış yara yeri enfeksiyonu riski, göğüs enfeksiyonu, kalp ve akciğerkomplikasyonları, pıhtılaşma.
- Sigara içen hastalarda artmış yara yeri enfeksiyonu riski, göğüs enfeksiyonu, kalp ve akciğerkomplikasyonları, pıhtılaşma.
F.BU AMELİYATA AİT RİSKLER:
- Kulak içinde ve yara yerinde kanama ve enfeksiyon oluşabilir.
- İmplantın takılması sırasında başarısızlık olabilir ve tekrar operasyon gerekebilir.
- Kalıcı ve geçici kulak çınlaması veya baş dönmesi olabilir.
- Yüz siniri felci. Yüz kaslarının geçici veya kalıcı felci oluşabilir.
- Kafa içi komplikasyonlar gelişebilir. Beyni saran zar ve beyin etrafındaki damarlar zedelenebilir, enfeksiyon ve kanama gelişebilir. Beyin sıvısı sürekli dışarı akabilir ve bundan dolayı tekrar ameliyat gerekebilir.
- Tad duyusu değişiklikleri olabilir.
- Kulak kepçesi etrafında geçici veya kalıcı his kaybı olabilir.
- Kesi yerinde anormal skar dokusu (normal dokudan kalın,kırmızı renkte) gelişebilir ve bunun için tekrar operasyon gerekebilir.
- İmplant üzerindeki cilt ve ciltaltı dokular açılarak implant cihazı atılabilir.
- DİĞER TEDAVİ SEÇENEKLERİ
- Tarafınıza önerilmiş olan tedavi/ameliyat, hekim
iniz tarafından güncel tıp literatürüne göre size en uygun seçenek olduğu için tarafınıza önerilmiştir. - Diğer tedavi seçeneklerinin, en fazla fayda göreceğiniz tedaviler olmayacağı, tarafınıza önerilen alternatif tedavilerin çok geniş bir yelpaze içerisinde risk ve sonuçları olabileceği göz önünde tutulmalıdır.
- Tarafınıza önerilen alternatif tedaviler ile ilgili olarak, söz konusu tedavi için hazırlanmış olan benzer formu talep etmenizi rica ederiz.
- TIBBI MÜDAHELEYİ REDDETTE DURUMUNDA ORTAYA ÇIKABİLECEK RİSKLER
- Koklear implant ameliyatı yapılmadığı durumda doğuştan işitmesi kaybı olan hastalarda sağır ve dilsiz olacaktır.
- Koklear implant ameliyatı yapılmadığı durumda işitme kaybı sonradan gelişen hastalarda konuşması geriliyecektir.
İ. KULLANILACAK İLAÇLARIN ÖNEMLİ ÖZELLİKLERİ
- Ameliyat sırasında verilen narkoz ilaçlarının akciğer kalp beyin böbrek ve karaciğer gibi organlar üzerinde toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ ortaya çıkabilir.
- Ameliyat öncesinde ve sonrasında, tedavi gördüğünüz klinikte verilen ilaçların, ilaca bağlı olarak çok çeşitli toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ dâhil olmak üzere birçok etki ortaya çıkabilir.
J.SAĞLIĞINIZ İÇİN KRİTİK YAŞAM TARZI ÖNERİLERİ
- Sigara, daha kısa ve daha düşük kaliteli bir yaşam süresine neden olur.
- Sigara içmek, tedavinin/ameliyatın başarısını kötü yönde etkiler. Sigara içen hastalarda anestezi riskleri daha fazladır, anestezi nedeniyle ölüm daha sık görülür.
- Sigara içiyorsanız, tedavi/ameliyat başarısının genel başarı ortalamasından daha düşük olacağını bilmelisiniz.
- GEREĞİNDE AYNI KONUDA TIBBİ YARDIMA NASIL ULAŞILABİLECEĞİ
- Tedavi/ameliyat uygulanmasını kabul etmemek serbest iradenizle vereceğiniz bir karardır.
- Fikrinizi değiştirdiğiniz takdirde söz konusu tedaviyi/ameliyatı uygulayabilecek hastanemize/hastanelere kişisel olarak yeniden başvurabilirsiniz.
- HASTA, VELİ VEYA VASİNİN ONAM AÇIKLAMASI
- Aklım başımda ve kendimi karar verecek yeterlilikte görüyorum.
- Doktorum bana sağlık durumum ile ilgili gerekli açıklamaları yaptı.
- Planlanan tedavinin/ameliyatın ne olduğu, gerekliliği, ameliyatın seyri ve diğer tedaviseçenekleri, bunların riskleri, tedavi olmadığım takdirde ortaya çıkabilecek sonuçlar,tedaviyi/ameliyatı uygulayacak kişiler, tedavinin başarı olasılığı ve yan etkileri hakkındaayrıntılı bilgi edindim.
- Tedaviden/ameliyattan önce ve sonra dikkat etmem gereken hususlarıanladım.
- Doktorum tüm sorularımı anlayabileceğim bir biçimde yanıtladı.
- İstemediğim taktirde tedaviye/ameliyata onam vermek zorunda olmadığımı ve/veya işlemidurdurabileceğimi biliyorum.
- Tedavi/ameliyat esnasında gerektiği takdirde kan verilmesini kabul ediyorum.
- Tanı/tedavi/ameliyat esnasında temin edilen benimle ilgili tüm dokümanların,
- FOTOĞRAFLARIN ve alınan örneklerin eğitim amaçlı olarak kullanılabileceğini anladım vekabul ediyorum.
- Ameliyatın hastanenin uzman veya asistan doktorlarının gerçekleştirebileceği, bu hastanenin bireğitim hastanesi olduğu, tedavinin/ameliyatın BİR KISMININ YA DA TAMAMININASİSTAN DOKTORLAR TARAFINDAN (uzman doktor gözetiminde)GERÇEKLEŞTİRİLEBİLECEĞİNİ anladım ve kabul ediyorum.
- Uygulanacak tedavinin/ameliyatın MEVCUT DURUMUMU İYİLEŞTİRME GARANTİSİOLMADIĞINI ve hatta uygulanacak tedavi/ameliyat neticesinde MEVCUTDURUMUMDAN DAHA DA KÖTÜ OLMA İHTİMALİM OLDUĞUNU anladım ve kabulediyorum.
- Tedavi/ameliyat esnasında hayatı tehdit edici bir durum ortaya çıkması halinde TEDAVİNİNGENİŞLETİLEBİLECEĞİNİ ya da O AN HAYATİ RİSK NEDENİYLE GEREKLİGÖRÜLEN FARKLI BİR TEDAVİNİN (nefes almam için BOĞAZIMA DELİKAÇILMASI dâhil) UYGULANABİLECEĞİNİ anladım ve kabul ediyorum.
Hasta adı soyadı/ karar veren vekil ,akraba ……………………………………………….
İmza ………………………………………………..
Tarih ………………………………………………..
Şahit Adı ve Soyadı ……………………………………………….
Tarih ve İmza ……………………………………………….
G.DOKTOR BELGESİ
Aşağıdakileri açıkladım:
– hastanın durumunu
– tedavi ihtiyacını
– işlemin risklerini
– tüm görülebilecek risklerin olası sonuçlarını
– hastaya özgü problemler ve önemli riskleri
Hastaya /ailesine / karar veren vekil kişiye aşağıdaki fırsatlar verildi,
– yukarıdaki konularla ilgili soru sorma
– diğer kaygılar ile ilgili soru sorma
ve bunları hasta tatmin olacak şekilde tamamen açıkladım.
Düşünceme göre hasta /ailesi / karar veren vekil yukarıdaki bilgileri anladı.
Doktor adı soyadı ………………………………………………………
İmza ………………………………………………………
Tarih ………………………………………………………
