Inform Consent Forms

BEYİN SAPI İMPLANTI

BEYİN SAPINA İŞİTME CİHAZI İMPLANTI YERLEŞTİRİLMESİ  AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU Hastanın Adı Soyadı:                                                             TC Kimlik No:                 Baba Adı:                                                                Anne Adı:                 Doğum Tarihi:                                                         Tel: A.ONAM (RIZA) FORMU VE HASTALIK HAKKINDA BİLGİLENDİRME:Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi,Bu yazılı form, size yapılacak olan  tedavi/ameliyat ve buna bağlı komplikasyonlar (ameliyatsırasında veya sonrasında ortaya çıkabilecek sorunlar, yan etkiler) hakkında temel bilgileriaçıklamak için hazırlanmıştır. Lütfen formu dikkatlice okuyunuz. Bu form, tarafınıza sözel olarak anlatılan bilgilerin yazılı şeklini içermektedir ve YASAL BİRGEREKLİLİĞİN ORTAYA ÇIKMASI HALİNDE KULLANILMAK ÜZERE hastane arşivinde saklanacaktır.Yapılan muayene sonucunda size/hastanıza ameliyat gerektiği kararına varılmıştır. Hekiminizameliyattan önce size bu belgede yazılı olan bilgileri verecek, bunun sonunda ameliyatın yapılması konusunda SERBEST İRADENİZ ile kararınızı vereceksiniz.Bu formun HER SAYFASININ siz ve bir yakınınız tarafından imzalanması YASAL BİRZORUNLULUKTUR. Hastalık hakkında bilgilendirme:Kulakta doğuştan ya da sonradan işitme kayıpları oluşabilmektedir. İşitmenin yetersiz olduğu hastalarda konuşma yetisi gelişmemektedir, sonradan işitme kaybı oluşan hastalarda ise konuşma zamanla bozulmaktadır. Doğuştan işitme kaybı olan hastalarda işitmeyi iyileştirmek ve konuşmayı geliştirmek amacıyla, sonradan işitme kaybı gelişen hastalarda ise işitmeyi düzeltmek ve konuşmanın bozulması engellenmektedir. Böyle hastalarda öncelikle iç kulağı sağlam olan hastalarda iç kulağa cihaz takılır; ancak iç kulağı olmayanlarda , iç kulağı hasarlanmış ya da çalışmayan hastalarda beyin sapındaki işitme merkezlerine işitmeyi sağlayan cihaz yerleştirilebilmektedir.... ...

Read More

AĞIZ İÇİNDEN KİTLE ÇIKARILMASI AMELİYATI

 AĞIZ İÇİNDEN KİTLE ÇIKARILMASI AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU Hastanın Adı Soyadı:                                                             TC Kimlik No:                 Baba Adı:                                                                Anne Adı:                 Doğum Tarihi:                                                         Tel: A.ONAM (RIZA) FORMU VE HASTALIK HAKKINDA BİLGİLENDİRME:Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi,Bu yazılı form, size yapılacak olan  tedavi/ameliyat ve buna bağlı komplikasyonlar (ameliyatsırasında veya sonrasında ortaya çıkabilecek sorunlar, yan etkiler) hakkında temel bilgileriaçıklamak için hazırlanmıştır. Lütfen formu dikkatlice okuyunuz. Bu form, tarafınıza sözel olarak anlatılan bilgilerin yazılı şeklini içermektedir ve YASAL BİR GEREKLİLİĞİN ORTAYA ÇIKMASI HALİNDE KULLANILMAK ÜZERE hastane arşivinde saklanacaktır.Yapılan muayene sonucunda size/hastanıza ameliyat gerektiği kararına varılmıştır. Hekiminizameliyattan önce size bu belgede yazılı olan bilgileri verecek, bunun sonunda ameliyatın yapılması konusunda SERBEST İRADENİZ ile kararınızı vereceksiniz.Bu formun HER SAYFASININ siz ve bir yakınınız tarafından imzalanması YASAL BİRZORUNLULUKTUR.  Hastalık hakkında bilgilendirme:Yapılan tetkik ve muayene neticesinde hastanın ağız içerisinde bulunan kitlenin çıkarılmasıoperasyonu yapılacaktır. Ameliyat esnasında ağız içinde bulunan kitle (tümör) çevreden belirli büyüklükte sağlam doku ile birlikte çıkartılacaktır. Bunun için gerekirse çene kemiği kesilerek açılır ve operasyon sonrasında tekrar kapatılır. Ancak ağız içindeki kitle çene kemiğini de tutmuş ise bununda alınması gerekebilir. Ameliyat sonunda oluşan defekt(açıklık) çeşitli yöntemlerle onarılır. Bunun için vücudun diğer bölgelerinden çeşitli dokular almak gerekebilir (kemik, kas, cilt) onarım sonrasında yinede ağız ve çenenin dış görünüşünde bozukluklar olabilmektedir.B.AMELİYAT... ...

Read More

ADENOTONSİLLEKTOMİ

 TONSİLLEKTOMİ (BADEMCİK AMELİYATI) / ADENOTONSİLLEKTOMİ (BADEMCİK VE GENİZETİ) AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU  Hastanın Adı Soyadı:                                                             TC Kimlik No:                 Baba Adı:                                                                Anne Adı:                 Doğum Tarihi:                                                         Tel: A.ONAM (RIZA) FORMU VE HASTALIK HAKKINDA BİLGİLENDİRME:Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi,Bu yazılı form, size yapılacak olan  tedavi/ameliyat ve buna bağlı komplikasyonlar (ameliyatsırasında veya sonrasında ortaya çıkabilecek sorunlar, yan etkiler) hakkında temel bilgileriaçıklamak için hazırlanmıştır. Lütfen formu dikkatlice okuyunuz. Bu form, tarafınıza sözel olarak anlatılan bilgilerin yazılı şeklini içermektedir ve YASAL BİRGEREKLİLİĞİN ORTAYA ÇIKMASI HALİNDE KULLANILMAK ÜZERE hastane arşivinde saklanacaktır.Yapılan muayene sonucunda size/hastanıza ameliyat gerektiği kararına varılmıştır. Hekiminizameliyattan önce size bu belgede yazılı olan bilgileri verecek, bunun sonunda ameliyatın yapılması konusunda SERBEST İRADENİZ ile kararınızı vereceksiniz.Bu formun HER SAYFASININ siz ve bir yakınınız tarafından imzalanması YASAL BİRZORUNLULUKTUR.  Hastalık hakkında bilgilendirme:Bademcikler erken çocukluk çağında, ağız boşluğundan vücuda giren yabancı maddeleri toplarlar ve vücutta savunma maddelerinin yapılmasını sağlarlar. Bademciklerin bu fonksiyonu yaş ilerledikçe süratle azalır. Bademciklerden başka boğazın yukarı kısımlarında birçok yerde aynı yapıda dokular vardır. Bu nedenle bademciklerin alınmasının bağışıklık sistemi üzerine olumsuz etkisi yoktur. Bademciklerin alınması şu durumlarda gereklidir:Tekrarlayan bademcik iltihapları,Uykuda solunum durması (uyku apnesi hastalığı)Solunum ve yutma güçlüğüne neden olan aşırı bademcik büyümesi,Sık tekrarlayan bademcik iltihapları (çocuklarda yılda 3 – 5’ten fazla, erişkinlerde yılda 2-3’den... ...

Read More

ADENOİDEKTOMİ

ADENOİDEKTOMİ (GENİZ ETİ) AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU Hastanın Adı Soyadı:                                                             TC Kimlik No:                 Baba Adı:                                                                Anne Adı:                 Doğum Tarihi:                                                         Tel: A.ONAM (RIZA) FORMU VE HASTALIK HAKKINDA BİLGİLENDİRME:Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi,Bu yazılı form, size yapılacak olan  tedavi/ameliyat ve buna bağlı komplikasyonlar (ameliyatsırasında veya sonrasında ortaya çıkabilecek sorunlar, yan etkiler) hakkında temel bilgileriaçıklamak için hazırlanmıştır. Lütfen formu dikkatlice okuyunuz. Bu form, tarafınıza sözel olarak anlatılan bilgilerin yazılı şeklini içermektedir ve YASAL BİRGEREKLİLİĞİN ORTAYA ÇIKMASI HALİNDE KULLANILMAK ÜZERE hastane arşivinde saklanacaktır.Yapılan muayene sonucunda size/hastanıza ameliyat gerektiği kararına varılmıştır. Hekiminizameliyattan önce size bu belgede yazılı olan bilgileri verecek, bunun sonunda ameliyatın yapılması konusunda SERBEST İRADENİZ ile kararınızı vereceksiniz.Bu formun HER SAYFASININ siz ve bir yakınınız tarafından imzalanması YASAL BİRZORUNLULUKTUR.  Hastalık hakkında bilgilendirme:Geniz eti burnun arkasında, küçük dilin yukarısında bulunan, bademcik benzeri bir yapıdır. Normalde bütün çocuklarda geniz eti vardır ancak geniz etinin varlığı değil aşırı büyümesi veya iltihaplanması hastalık olarak kabul edilir. Geniz etinin büyümesi solunum yolunun üst kısmını daraltır veya tıkar, yanında bulunan orta kulağı havalandıran östaki borusunun çalışmasını engeller ve burundan nefes almayı ve normal salgıların akmasını engeller. Bu nedenle, şu belirtiler ortaya çıkar: 1) Burun solunumunun bozulması, ağızdan soluma, horlama, 2) Burun, geniz ve sinüslerin tekrarlayan veya müzminleşen iltihapları, 3) Ağır işitme ile... ...

Read More