Inform Consent Forms

KOKLEAR İMPLANTASYON

KOKLEAR İMPLANTASYON(İÇ KULAĞA İŞİTME CİHAZI YERLEŞTİRİLMESİ) AMELİYATI ONAM(RIZA) FORMU Hastanın Adı Soyadı:                                                             TC Kimlik No:                 Baba Adı:                                                                Anne Adı:                 Doğum Tarihi:                                                         Tel: A.ONAM (RIZA) FORMU VE HASTALIK HAKKINDA BİLGİLENDİRMESayın Hasta, Sayın Veli/Vasi,Bu yazılı form, size yapılacak olan tedavi/ameliyat ve buna bağlı komplikasyonlar (ameliyatsırasında veya sonrasında ortaya çıkabilecek sorunlar, yan etkiler) hakkında temel bilgileriaçıklamak için hazırlanmıştır. Lütfen formu dikkatlice okuyunuz ve soruları cevaplayınız.Bu form, tarafınıza sözel olarak anlatılan bilgilerin yazılı şeklini içermektedir ve YASAL BİR GEREKLİLİĞİN ORTAYA ÇIKMASI HALİNDE KULLANILMAK ÜZERE hastanearşivinde saklanacaktır.Yapılan muayene sonucunda size/hastanıza ameliyat gerektiği kararına varılmıştır. Hekiminizameliyattan önce size bu belgede yazılı olan bilgileri verecek, bunun sonunda ameliyatın yapılması konusunda SERBEST İRADENİZ ile kararınızı vereceksiniz.Bu formun HER SAYFASININ siz ve bir yakınınız tarafından imzalanması YASAL BİRZORUNLULUKTUR. Hastalık hakkında bilgilendirme:Kulakta, doğuştan veya sonradan oluşmuş işitme kaybı oluşabilir. İşitme kaybı aynı zamanda konuşmayı da etkileyen bir problemdir..Ameliyatta amaç kulak arkasından kesi yapılarak işitme cihazının bir parçası kemiğe yerleştirilecektir.Ameliyattan bir ay sonra cihazın diğer mıknatıslı parçası dışardan görünecek şekilde kulak arkasına yerleştirecektir. Bu parça hasta tarafından rahatça çıkarılabilirA.AMELİYAT VE DURUMLARDoktor bana aşağıdaki koşullarda olacağımı açıkladı (hastanın kendi kelimeleri ile) :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Aşağıdaki ameliyat uygulanacaktır:Koklearimplantasyon (Operasyonda kulak kepçesi içinden veya arkasından yapılan kesi ile şakak kemiği üzerine açılan oyuğa, teli iç kulağa uzanan implant cihazı... ...

Read More

KOANAL ATREZİ

KOANAL ATREZİ (BURUN ARKA DELİKLERİNİN DOĞUŞTAN KAPALILIĞI) AÇILMASI AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU Hastanın Adı Soyadı:                                                             TC Kimlik No:                 Baba Adı:                                                                Anne Adı:                 Doğum Tarihi:                                                         Tel: A.ONAM (RIZA) FORMU VE HASTALIK HAKKINDA BİLGİLENDİRME:Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi,Bu yazılı form, size yapılacak olan  tedavi/ameliyat ve buna bağlı komplikasyonlar (ameliyatsırasında veya sonrasında ortaya çıkabilecek sorunlar, yan etkiler) hakkında temel bilgileriaçıklamak için hazırlanmıştır. Lütfen formu dikkatlice okuyunuz. Bu form, tarafınıza sözel olarak anlatılan bilgilerin yazılı şeklini içermektedir ve YASAL BİRGEREKLİLİĞİN ORTAYA ÇIKMASI HALİNDE KULLANILMAK ÜZERE hastane arşivinde saklanacaktır.Yapılan muayene sonucunda size/hastanıza ameliyat gerektiği kararına varılmıştır. Hekiminizameliyattan önce size bu belgede yazılı olan bilgileri verecek, bunun sonunda ameliyatın yapılması konusunda SERBEST İRADENİZ ile kararınızı vereceksiniz.Bu formun HER SAYFASININ siz ve bir yakınınız tarafından imzalanması YASAL BİRZORUNLULUKTUR.Planlanan ameliyat: Burnun arka tarafında, geniz bölgesine açılan yerde iki ayrı delik vardır ve bunlar doğuştan her ikisi ya da bir tanesi tıkalı olabilmektedir. Özellikle her iki deliğin tıkalı olduğu bebekler doğduktan hemen sonra solunum zorluğu yaşayabilirler ve kısa süre içerisinde müdahale edilmezse kaybedilebilirler. Bu ameliyatta endoskopik(kamera yardımı) olarak burun arka tarafındaki iki delik açılacak ve tekrar kapanmaması açılan deliklere tampon konulacaktır.B.AMELİYAT VE KOŞULLAR:Doktor bana aşağıdaki koşullarda olacağımı açıkladı (hastanın kendi kelimeleri ile) :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Aşağıdaki ameliyat uygulanacaktır:Koanal atrezi açılması ameliyatı yapılacaktır. ... ...

Read More

KEMİĞE İMPLANTE EDİLEBİLİR İŞİTME CİHAZI

KAFATASI KEMİĞİNE İŞİTME CİHAZI YERLEŞTİRİLMESİ AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM(RIZA) FORMU Hastanın Adı Soyadı:                                                             TC Kimlik No:                 Baba Adı:                                                                Anne Adı:                 Doğum Tarihi:                                                         Tel: A.ONAM (RIZA) FORMU VE HASTALIK HAKKINDA BİLGİLENDİRME:Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi,Bu yazılı form, size yapılacak olan  tedavi/ameliyat ve buna bağlı komplikasyonlar (ameliyat sırasında veya sonrasında ortaya çıkabilecek sorunlar, yan etkiler) hakkında temel bilgileri açıklamak için hazırlanmıştır. Lütfen formu dikkatlice okuyunuz.Bu form, tarafınıza sözel olarak anlatılan bilgilerin yazılı şeklini içermektedir ve YASAL BİR GEREKLİLİĞİN ORTAYA ÇIKMASI HALİNDE KULLANILMAK ÜZERE hastane arşivinde saklanacaktır.Yapılan muayene sonucunda size/hastanıza ameliyat gerektiği kararına varılmıştır. Hekiminiz ameliyattan önce size bu belgede yazılı olan bilgileri verecek, bunun sonunda ameliyatın yapılması konusunda SERBEST İRADENİZ ile kararınızı vereceksiniz.Bu formun HER SAYFASININ siz ve bir yakınınız tarafından imzalanması YASAL BİRZORUNLULUKTUR.  Hastalık hakkında bilgilendirme:Doktorunuz tarafından size kemiğe implante edilebilir cihaz tatbiki ile fayda göreceğiniz işitme kaybı tanısı konulmuştur, orta kulak ve dış kulaktan kaynaklanan işitme kayıplarında ses direk kemikten iletilerek işitme sağlanacaktır. Cihazın bir parçası kulak arkasındaki kafatası kemiği içinde olacaktır, bir parçası ise dışarıdan takılacaktır.B.AMELİYAT VE KOŞULLAR:Doktor bana aşağıdaki koşullarda olacağımı açıkladı (hastanın kendi kelimeleri ile) :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Aşağıdaki ameliyat uygulanacaktır: kemiğe implante edilebilir işitme cihazı tatbiki.   ANESTEZİ:Anestezi bilgilendirme formunda anestezi ve olabilecek riskler konusunda bilgiler göreceksiniz.Herhangi bir endişeniz olursa anestezistiniz ile... ...

Read More

GLOSSEKTOMİ

 PARSİYEL GLOSSEKTOMİ(DİLİN BİR KISMININ ÇIKARILMASI) AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU Hastanın Adı Soyadı:                                                             TC Kimlik No:                 Baba Adı:                                                                Anne Adı:                 Doğum Tarihi:                                                         Tel: A.ONAM (RIZA) FORMU VE HASTALIK HAKKINDA BİLGİLENDİRME:Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Bu yazılı form, size yapılacak olan  tedavi/ameliyat ve buna bağlı komplikasyonlar (ameliyatsırasında veya sonrasında ortaya çıkabilecek sorunlar, yan etkiler) hakkında temel bilgileriaçıklamak için hazırlanmıştır. Lütfen formu dikkatlice okuyunuz. Bu form, tarafınıza sözel olarak anlatılan bilgilerin yazılı şeklini içermektedir ve YASAL BİR GEREKLİLİĞİN ORTAYA ÇIKMASI HALİNDE KULLANILMAK ÜZERE hastane arşivinde saklanacaktır.Yapılan muayene sonucunda size/hastanıza ameliyat gerektiği kararına varılmıştır. Hekiminizameliyattan önce size bu belgede yazılı olan bilgileri verecek, bunun sonunda ameliyatın yapılması konusunda SERBEST İRADENİZ ile kararınızı vereceksiniz.Bu formun HER SAYFASININ siz ve bir yakınınız tarafından imzalanması YASAL BİRZORUNLULUKTUR.  Hastalık hakkında bilgilendirme:Dilinizde yerleşmiş bir tümör mevcut olup, bu tümör zaman ilerledikçe ağzınızın tamamınıtutabilir, boynunuza yayılabilir ve daha kötü sonuçlara yol açıp önerilen tedavi yöntemleri yetersiz kalabilir, ölüme dek giden sonuçlara yol açabilir.B.AMELİYAT VE KOŞULLAR:Doktor bana aşağıdaki koşullarda olacağımı açıkladı (hastanın kendi kelimeleri ile) :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Aşağıdaki ameliyat uygulanacaktır: Dildeki kitlenin dilin etraf dokuları ile çıkarılması ameliyatı. ANESTEZİ:Anestezi bilgilendirme formunda anestezi ve olabilecek riskler konusunda bilgiler göreceksiniz.Herhangi bir endişeniz olursa anestezistiniz ile görüşünüz.Bilgilendirme formu verilmediyse lütfen isteyiniz. TIBBİ MÜDAHALE İLE İLGİLİ DİKKAT... ...

Read More

EXTERNAL SİNÜS CERRAHİSİ

EKSTERNAL SİNÜS CERRAHİSİ (CALDWELL LUC VEYA FRONTAL TREPİNASYON)(BURUN SİNÜSLERİNE DIŞARDAN MÜDAHALE) AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU Hastanın Adı Soyadı:                                                             TC Kimlik No:                 Baba Adı:                                                                Anne Adı:                 Doğum Tarihi:                                                         Tel:  A.ONAM (RIZA) FORMU VE HASTALIK HAKKINDA BİLGİLENDİRME:Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi,Bu yazılı form, size yapılacak olan  tedavi/ameliyat ve buna bağlı komplikasyonlar (ameliyatsırasında veya sonrasında ortaya çıkabilecek sorunlar, yan etkiler) hakkında temel bilgileriaçıklamak için hazırlanmıştır. Lütfen formu dikkatlice okuyunuz. Bu form, tarafınıza sözel olarak anlatılan bilgilerin yazılı şeklini içermektedir ve YASAL BİR GEREKLİLİĞİN ORTAYA ÇIKMASI HALİNDE KULLANILMAK ÜZERE hastane arşivinde saklanacaktır.Yapılan muayene sonucunda size/hastanıza ameliyat gerektiği kararına varılmıştır. Hekiminizameliyattan önce size bu belgede yazılı olan bilgileri verecek, bunun sonunda ameliyatın yapılması konusunda SERBEST İRADENİZ ile kararınızı vereceksiniz.Bu formun HER SAYFASININ siz ve bir yakınınız tarafından imzalanması YASAL BİRZORUNLULUKTUR. Hastalık hakkında bilgilendirme:Burun çevresindeki hava boşluklarının (sinüslerin) iltihabı olarak bilinen sinüzit hastalığınızın ya da tanı koyulamayan bu boşluklarda iyi/kötü huylu tümoral kitlelerin verilen ilaç tedavileriyle düzelmediği ve/veya komplikasyona neden olduğu ve/veya burun vesinüslerin yapısal bozukluğunun da olduğu yapılan muayene ve tetkikler sonrasında anlaşılmıştır.Bu hastalık(lar) kişinin genel sağlıgını tehdit eden bir durum olabilir ya da ömür boyu sizin hayat kalitenizi olumsuz etkileyecektir. Bu aşamadan sonra bu hastalığınızın tedavisi ancak ameliyat ile mümkün olabilir.Bununla birlikte ender de... ...

Read More