Inform Consent Forms

MİKROLARİNGOSKOPİK BİYOPSİ

GIRTLAK SÜSPANSİYONU İLE  DİREK BAKISI VE BİYOPSİSİ (SES TELİ OPERASYONU )AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMUHastanın Adı Soyadı:                                                             TC Kimlik No:                 Baba Adı:                                                                Anne Adı:                 Doğum Tarihi:                                                         Tel:  A.ONAM (RIZA) FORMU VE HASTALIK HAKKINDA BİLGİLENDİRME:Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi,Bu yazılı form, size yapılacak olan  tedavi/ameliyat ve buna bağlı komplikasyonlar (ameliyatsırasında veya sonrasında ortaya çıkabilecek sorunlar, yan etkiler) hakkında temel bilgileriaçıklamak için hazırlanmıştır. Lütfen formu dikkatlice okuyunuz. Bu form, tarafınıza sözel olarak anlatılan bilgilerin yazılı şeklini içermektedir ve YASAL BİR GEREKLİLİĞİN ORTAYA ÇIKMASI HALİNDE KULLANILMAK ÜZERE hastane arşivinde saklanacaktır.Yapılan muayene sonucunda size/hastanıza ameliyat gerektiği kararına varılmıştır. Hekiminizameliyattan önce size bu belgede yazılı olan bilgileri verecek, bunun sonunda ameliyatın yapılması konusunda SERBEST İRADENİZ ile kararınızı vereceksiniz.Bu formun HER SAYFASININ siz ve bir yakınınız tarafından imzalanması YASAL BİRZORUNLULUKTUR.  Hastalık hakkında bilgilendirme:Tarafınıza mikroskobik ve/veya endoskopik süspansiyon direkt larengoskopi ve her türlüendolarengeal girişim (biyopsi, total rezeksiyon) YA DA mikroskop ve/veya ışık taşıyıcı aletlerle askıya alınan gırtlağa direkt bakı ve her türlü gırtlak içi girişim (doku örneği alınması, anormal dokuların tümü ile çıkarılması) ameliyatları planlanmaktadır.Yapılan muayene ve tetkikler sonucunda konulan “ses telinizde/ gırtlağınızda yara, kitle, iltihap, nodül, polip, kist, felç, yabancı cisim, darlık, travma” hastalığınızın teşhisi ve tedavisi veya “ses kısıklığı, yutma güçlüğü, nefes darlığı, kan tükürme, boyunda... ...

Read More

MASTOİDEKTOMİ-TİMPANOPLASTİ

MASTOİDEKTOMİ-TİMPANOPLASTİ AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMUHastanın Adı Soyadı:                                                             TC Kimlik No:                 Baba Adı:                                                                Anne Adı:                 Doğum Tarihi:                                                         Tel: A.ONAM (RIZA) FORMU VE HASTALIK HAKKINDA BİLGİLENDİRME:Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi,Bu yazılı form, size yapılacak olan  tedavi/ameliyat ve buna bağlı komplikasyonlar (ameliyatsırasında veya sonrasında ortaya çıkabilecek sorunlar, yan etkiler) hakkında temel bilgileriaçıklamak için hazırlanmıştır. Lütfen formu dikkatlice okuyunuz. Bu form, tarafınıza sözel olarak anlatılan bilgilerin yazılı şeklini içermektedir ve YASAL BİRGEREKLİLİĞİN ORTAYA ÇIKMASI HALİNDE KULLANILMAK ÜZERE hastane arşivinde saklanacaktır.Yapılan muayene sonucunda size/hastanıza ameliyat gerektiği kararına varılmıştır. Hekiminizameliyattan önce size bu belgede yazılı olan bilgileri verecek, bunun sonunda ameliyatın yapılması konusunda SERBEST İRADENİZ ile kararınızı vereceksiniz.Bu formun HER SAYFASININ siz ve bir yakınınız tarafından imzalanması YASAL BİRZORUNLULUKTUR.Planlanan ameliyat: Tarafınıza timpanoplasti / mastoidektomi (Kulaktaki hastalığın giderilmesi ya da kulak zarındaki deliğin tamiri; gerekirse ve mümkünse işitmenin iyileştirilmesi) ameliyatı yapılması planlanmıştır. Hastalığınız orta kulak bölgesini kapsamakta olup hem kulak zarınızın delik olması, hem de zaman zaman tekrarlayan akıntılar nedeniyle sizin için bir tehlike oluşturmaktadır. Ayrıca, bu hastalık işitmenizde de önemli bozulmalara neden olmuş bulunmaktadır. Bu hastalığınızın bu safhada ilaçla kalıcı olarak iyi olması olası değildir.B.AMELİYAT VE KOŞULLAR:Doktor bana aşağıdaki koşullarda olacağımı açıkladı (hastanın kendi kelimeleri ile) :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Aşağıdaki ameliyat uygulanacaktır:Dış kulak yoluna ve gerekirse orta kulağa... ...

Read More

LATERAL RİNOTOMİ İLE SİNÜS TM CERRAHİSİ

 LATERAL RİNOTOMİ İLE SİNÜS TÜMÖR CERRAHİSİ AMELİYATIHASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU  Hastanın Adı Soyadı:                                                             TC Kimlik No:                 Baba Adı:                                                                Anne Adı:                 Doğum Tarihi:                                                         Tel: A.ONAM (RIZA) FORMU VE HASTALIK HAKKINDA BİLGİLENDİRME:Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi,Bu yazılı form, size yapılacak olan  tedavi/ameliyat ve buna bağlı komplikasyonlar (ameliyatsırasında veya sonrasında ortaya çıkabilecek sorunlar, yan etkiler) hakkında temel bilgileriaçıklamak için hazırlanmıştır. Lütfen formu dikkatlice okuyunuz. Bu form, tarafınıza sözel olarak anlatılan bilgilerin yazılı şeklini içermektedir ve YASAL BİR GEREKLİLİĞİN ORTAYA ÇIKMASI HALİNDE KULLANILMAK ÜZERE hastane arşivinde saklanacaktır.Yapılan muayene sonucunda size/hastanıza ameliyat gerektiği kararına varılmıştır. Hekiminizameliyattan önce size bu belgede yazılı olan bilgileri verecek, bunun sonunda ameliyatın yapılması konusunda SERBEST İRADENİZ ile kararınızı vereceksiniz.Bu formun HER SAYFASININ siz ve bir yakınınız tarafından imzalanması YASAL BİRZORUNLULUKTUR.  Hastalık hakkında bilgilendirme:Tarafınıza burun ve burun çevresindeki hava boşluklarının (sinüslerin) benign (iyi huylu) veya malign (kötü huylu) hastalıklarının ve/veya yapısal bozukluklarının burun yoluyla ve dışarıdan kesi ile cerrahi tedavisi planlanmaktadır. Burun çevresindeki hava boşluklarının (sinüslerin) iltihabı olarak bilinen sinüzit hastalığınızın verilen ilaç tedavileriyle düzelmediği ve/veya komplikasyona neden olduğu ve/veya  burun ve sinüslerde benign (iyi huylu) veya malign (kötü huylu) tümör olduğu yapılan muayene ve tetkikler sonrasında anlaşılmıştır. Bu hastalığınız ilaç tedavisi ile düzelmeyecek ve tedavi edilmezse daha da ilerleyecektir. Bu aşamadan... ...

Read More

KULAK KEPÇESİ TÜMÖRÜ EKSİZYONU

KULAK KEPÇESİNDEN TÜMÖR (KİTLE) ÇIKARTILMASI AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM(RIZA) FORMU Hastanın Adı Soyadı:                                                             TC Kimlik No:                 Baba Adı:                                                                Anne Adı:                 Doğum Tarihi:                                                         Tel: A.ONAM (RIZA) FORMU VE HASTALIK HAKKINDA BİLGİLENDİRME:Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi,Bu yazılı form, size yapılacak olan  tedavi/ameliyat ve buna bağlı komplikasyonlar (ameliyatsırasında veya sonrasında ortaya çıkabilecek sorunlar, yan etkiler) hakkında temel bilgileriaçıklamak için hazırlanmıştır. Lütfen formu dikkatlice okuyunuz. Bu form, tarafınıza sözel olarak anlatılan bilgilerin yazılı şeklini içermektedir ve YASAL BİR GEREKLİLİĞİN ORTAYA ÇIKMASI HALİNDE KULLANILMAK ÜZERE hastane arşivinde saklanacaktır.Yapılan muayene sonucunda size/hastanıza ameliyat gerektiği kararına varılmıştır. Hekiminizameliyattan önce size bu belgede yazılı olan bilgileri verecek, bunun sonunda ameliyatın yapılması konusunda SERBEST İRADENİZ ile kararınızı vereceksiniz.Bu formun HER SAYFASININ siz ve bir yakınınız tarafından imzalanması YASAL BİRZORUNLULUKTUR.  Hastalık hakkında bilgilendirme:Kulak kepçesinde iyi ya da kötü huylu tümör (kitle) gelişebilir. Bu tip kitlelerin kesin tanısının konulabilmesi için kitlenin çıkartılarak patoloji laboratuarına gönderilmesi gerekmektedir. Oluşan açıklık komşu dokulardan veya vücudun herhangi bir yerinden alınacak deri ile kapatılabilir ya da bu işlem ikinci-üçüncü bir seansa bırakılabilir. Hastalık boyuna yayılmış ise boyun temizleme ameliyatı(boyun disseksiyonu) da aynı anda yapılabilir. Böyle bir gereklilik düşünüldüğü takdirde doktorunuz bu konuda sizi bilgilendirecektir ve bilgilendirme föyü verecektir.B.AMELİYAT VE KOŞULLAR:Doktor bana aşağıdaki koşullarda olacağımı açıkladı (hastanın kendi kelimeleri... ...

Read More

KONKA CERRAHİSİ

KONKA(BURUN ETİ)  KOTERİZASYONU/  KISMİ REZEKSİYONU/ RADYOFREKANS UYGULANMASI AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU Hastanın Adı Soyadı:                                                             TC Kimlik No:                 Baba Adı:                                                                Anne Adı:                 Doğum Tarihi:                                                         Tel: A.ONAM (RIZA) FORMU VE HASTALIK HAKKINDA BİLGİLENDİRME:Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi,Bu yazılı form, size yapılacak olan  tedavi/ameliyat ve buna bağlı komplikasyonlar (ameliyatsırasında veya sonrasında ortaya çıkabilecek sorunlar, yan etkiler) hakkında temel bilgileriaçıklamak için hazırlanmıştır. Lütfen formu dikkatlice okuyunuz. Bu form, tarafınıza sözel olarak anlatılan bilgilerin yazılı şeklini içermektedir ve YASAL BİR GEREKLİLİĞİN ORTAYA ÇIKMASI HALİNDE KULLANILMAK ÜZERE hastane arşivinde saklanacaktır.Yapılan muayene sonucunda size/hastanıza ameliyat gerektiği kararına varılmıştır. Hekiminizameliyattan önce size bu belgede yazılı olan bilgileri verecek, bunun sonunda ameliyatın yapılması konusunda SERBEST İRADENİZ ile kararınızı vereceksiniz.Bu formun HER SAYFASININ siz ve bir yakınınız tarafından imzalanması YASAL BİRZORUNLULUKTUR. Hastalık hakkında bilgilendirme:Burun yan duvarında yer alan konkalar (burun eti) her insanda bulunan ancak değişik nedenlerden dolayı hacimleri arttığında burun tıkanıklığı ve burundan nefes almada güçlüğe neden olabilen yapılardır.  Alt konka rezeksiyonu/koterizasyonu hacmi artmış ve ilaç tedavisi ile küçülmeyen alt konkanın  (alt burun eti)  hacminin cerrahi müdahale ile küçültülmesidir.   B.AMELİYAT VE KOŞULLAR:Doktor bana aşağıdaki koşullarda olacağımı açıkladı (hastanın kendi kelimeleri ile) :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Aşağıdaki ameliyat uygulanacaktır:Konka Cerrahsi (Burun içerisindeki  burun etine cerrahi ya da radyofrekans(ısı enerjisi uygulanarak yapılan) müdahale) ANESTEZİ:Anestezi bilgilendirme... ...

Read More