Inform Consent Forms

PAROTİDEKTOMİ

PAROTİDEKTOMİ (TÜKRÜK BEZİNİN ÇIKARILMASI) AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM(RIZA) FORMU Hastanın Adı Soyadı:                                                             TC Kimlik No:                 Baba Adı:                                                                Anne Adı:                 Doğum Tarihi:                                                         Tel: A.ONAM (RIZA) FORMU VE HASTALIK HAKKINDA BİLGİLENDİRME:Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi,Bu yazılı form, size yapılacak olan  tedavi/ameliyat ve buna bağlı komplikasyonlar (ameliyat sırasında veya sonrasında ortaya çıkabilecek sorunlar, yan etkiler) hakkında temel bilgileri açıklamak için hazırlanmıştır. Lütfen formu dikkatlice okuyunuz.Bu form, tarafınıza sözel olarak anlatılan bilgilerin yazılı şeklini içermektedir ve YASAL BİR GEREKLİLİĞİN ORTAYA ÇIKMASI HALİNDE KULLANILMAK ÜZERE hastane arşivinde saklanacaktır.Yapılan muayene sonucunda size/hastanıza ameliyat gerektiği kararına varılmıştır. Hekiminiz ameliyattan önce size bu belgede yazılı olan bilgileri verecek, bunun sonunda ameliyatın yapılması konusunda SERBEST İRADENİZ ile kararınızı vereceksiniz.Bu formun HER SAYFASININ siz ve bir yakınınız tarafından imzalanması YASAL BİRZORUNLULUKTUR.  Hastalık hakkında bilgilendirme:Yapılan muayene ve tetkikler sonucunda konulan “Tükürük bezi (parotis) kitlesi” teşhisi nedeniyle, size cerrahi girişim (parotidektomi) gerektiği kararına varılmıştır. Parotidektomi, kulağın ön-altında yerleşmiş en büyük tükürük bezinin cerrahi olarak çıkarılmasıdır. Bu bezin, bir kısmının ya da tamamının çıkarılmasının en sık nedeni, bezin içinde kitle varlığıdır, daha nadiren de bezin müzmin iltihabı veya tükürük akımının tıkanmasıdır. Parotisdeki kitlelerin çoğu iyi huyludur (%80), kötü huylu tümör ihtimali %20’dir. Bu ameliyat yapılmadan önce genellikle iğne biyopsisi (ince bir iğne ile bezden alınan... ...

Read More

OTOPLASTİ

 KEPÇE KULAK AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU Hastanın Adı Soyadı:                                                             TC Kimlik No:                 Baba Adı:                                                                Anne Adı:                 Doğum Tarihi:                                                         Tel: A.ONAM (RIZA) FORMU VE HASTALIK HAKKINDA BİLGİLENDİRME:Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi,Bu yazılı form, size yapılacak olan  tedavi/ameliyat ve buna bağlı komplikasyonlar (ameliyatsırasında veya sonrasında ortaya çıkabilecek sorunlar, yan etkiler) hakkında temel bilgileriaçıklamak için hazırlanmıştır. Lütfen formu dikkatlice okuyunuz. Bu form, tarafınıza sözel olarak anlatılan bilgilerin yazılı şeklini içermektedir ve YASAL BİRGEREKLİLİĞİN ORTAYA ÇIKMASI HALİNDE KULLANILMAK ÜZERE hastane arşivinde saklanacaktır.Yapılan muayene sonucunda size/hastanıza ameliyat gerektiği kararına varılmıştır. Hekiminizameliyattan önce size bu belgede yazılı olan bilgileri verecek, bunun sonunda ameliyatın yapılması konusunda SERBEST İRADENİZ ile kararınızı vereceksiniz.Bu formun HER SAYFASININ siz ve bir yakınınız tarafından imzalanması YASAL BİRZORUNLULUKTUR.  Hastalık hakkında bilgilendirme:Kulakta, doğuştan veya sonradan oluşmuş, birçok değişik şekil bozuklukları görülebilir. En sık rastlanılan ve estetik görünümü bozan şekil problemi kepçe kulaktır. Kepçe kulak, kulağın kafadan yana doğru aşırı açık olduğu deformiteye verilen addır ve bazı başka faktörler de katkıda bulunsa da en önemli nedeni tıp dilinde 'antheliks' olarak adlandırılan kulak kıvrımının gelişmemiş olmasıdır.Ameliyatta amaç kulağı kafa tabanına yapışık hale getirmek değil göze batmayan, mümkünolduğunca simetrik, doğal görünümlü bir kulak elde etmektir.B.AMELİYAT VE KOŞULLAR:Doktor bana aşağıdaki koşullarda olacağımı açıkladı (hastanın kendi kelimeleri ile) :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Aşağıdaki... ...

Read More

OROANTRAL FİSTÜL ONARIMI

OROANTRAL FİSTÜL(SİNÜSTEN AĞIZ İÇİNE AÇILAN DELİK) TAMİRİ AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU  Hastanın Adı Soyadı:                                                             TC Kimlik No:                 Baba Adı:                                                                Anne Adı:                 Doğum Tarihi:                                                         Tel: A.ONAM (RIZA) FORMU VE HASTALIK HAKKINDA BİLGİLENDİRME:Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi,Bu yazılı form, size yapılacak olan  tedavi/ameliyat ve buna bağlı komplikasyonlar (ameliyatsırasında veya sonrasında ortaya çıkabilecek sorunlar, yan etkiler) hakkında temel bilgileriaçıklamak için hazırlanmıştır. Lütfen formu dikkatlice okuyunuz. Bu form, tarafınıza sözel olarak anlatılan bilgilerin yazılı şeklini içermektedir ve YASAL BİRGEREKLİLİĞİN ORTAYA ÇIKMASI HALİNDE KULLANILMAK ÜZERE hastane arşivinde saklanacaktır.Yapılan muayene sonucunda size/hastanıza ameliyat gerektiği kararına varılmıştır. Hekiminizameliyattan önce size bu belgede yazılı olan bilgileri verecek, bunun sonunda ameliyatın yapılması konusunda SERBEST İRADENİZ ile kararınızı vereceksiniz.Bu formun HER SAYFASININ siz ve bir yakınınız tarafından imzalanması YASAL BİRZORUNLULUKTUR.  Hastalık hakkında bilgilendirme:Tarafınıza sinüslerden ağız içine açıklık oluşması ve buna bağlı akıntı olması nedeniyle bu açıklığı kapatmak amacı ile ameliyat yapılması planlanmıştır.B.AMELİYAT VE KOŞULLAR:Doktor bana aşağıdaki koşullarda olacağımı açıkladı (hastanın kendi kelimeleri ile) :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Aşağıdaki ameliyat uygulanacaktır: Oroantral fistül onarımı ANESTEZİ:Anestezi bilgilendirme formunda anestezi ve olabilecek riskler konusunda bilgiler göreceksiniz.Herhangi bir endişeniz olursa anestezistiniz ile görüşünüz.Bilgilendirme formu verilmediyse lütfen isteyiniz. TIBBİ MÜDAHALE İLE İLGİLİ DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN HUSUSLAR:Tüm ameliyatlar, hastanemiz ameliyathanesinde, ameliyata ve hasta talebine bağlı olarak bölgesel ya da genel... ...

Read More

NAZOALVEOLAR KİST EKSİZYONU

NAZOALVEOLAR KİST EKSİZYONU AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMU Hastanın Adı Soyadı:                                                             TC Kimlik No:                 Baba Adı:                                                                Anne Adı:                 Doğum Tarihi:                                                         Tel: A.ONAM (RIZA) FORMU VE HASTALIK HAKKINDA BİLGİLENDİRME:Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi,Bu yazılı form, size yapılacak olan  tedavi/ameliyat ve buna bağlı komplikasyonlar (ameliyatsırasında veya sonrasında ortaya çıkabilecek sorunlar, yan etkiler) hakkında temel bilgileriaçıklamak için hazırlanmıştır. Lütfen formu dikkatlice okuyunuz. Bu form, tarafınıza sözel olarak anlatılan bilgilerin yazılı şeklini içermektedir ve YASAL BİR GEREKLİLİĞİN ORTAYA ÇIKMASI HALİNDE KULLANILMAK ÜZERE hastane arşivinde saklanacaktır.Yapılan muayene sonucunda size/hastanıza ameliyat gerektiği kararına varılmıştır. Hekiminizameliyattan önce size bu belgede yazılı olan bilgileri verecek, bunun sonunda ameliyatın yapılması konusunda SERBEST İRADENİZ ile kararınızı vereceksiniz.Bu formun HER SAYFASININ siz ve bir yakınınız tarafından imzalanması YASAL BİRZORUNLULUKTUR.  Hastalık hakkında bilgilendirme:Yapılan tetkikler neticesinde tarafınıza burun ön alt kısımdaki kistin gerekirse çevre dokularla birlikte çıkarılması, yapışıklığın açılması ameliyatı uygulanması planlanmıştır.Ameliyat süresi kistin boyutuna göre değişmekle birlikte 1,5–2 saat sürebilir. Hastanın anestezi ekibi tarafından uyutulması, uyandırılması ve ayılma bölümünde kendine gelmesi de eklendiğinde servise gelme süresi daha uzun olabilmektedir.B.AMELİYAT VE KOŞULLAR:Doktor bana aşağıdaki koşullarda olacağımı açıkladı (hastanın kendi kelimeleri ile) :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Aşağıdaki ameliyat uygulanacaktır:Nazoalveoler kist eksizyonu ANESTEZİ:Anestezi bilgilendirme formunda anestezi ve olabilecek riskler konusunda bilgiler göreceksiniz.Herhangi bir endişeniz olursa anestezistiniz ile görüşünüz.Bilgilendirme formu verilmediyse... ...

Read More

MİRİNGOTOMİ – VENTİLASYON TÜPÜ YERLEŞTİRİLMESİ

  MİRİNGOTOMİ (KULAK ZARININ ÇİZİLMESİ) VEYA VENTİLASYON TÜPÜ YERLEŞTİRİLMESİ  AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMUHastanın Adı Soyadı:                                                             TC Kimlik No:                 Baba Adı:                                                                Anne Adı:                 Doğum Tarihi:                                                         Tel: A.ONAM (RIZA) FORMU VE HASTALIK HAKKINDA BİLGİLENDİRME:Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi,Bu yazılı form, size yapılacak olan  tedavi/ameliyat ve buna bağlı komplikasyonlar (ameliyatsırasında veya sonrasında ortaya çıkabilecek sorunlar, yan etkiler) hakkında temel bilgileriaçıklamak için hazırlanmıştır. Lütfen formu dikkatlice okuyunuz. Bu form, tarafınıza sözel olarak anlatılan bilgilerin yazılı şeklini içermektedir ve YASAL BİRGEREKLİLİĞİN ORTAYA ÇIKMASI HALİNDE KULLANILMAK ÜZERE hastane arşivinde saklanacaktır.Yapılan muayene sonucunda size/hastanıza ameliyat gerektiği kararına varılmıştır. Hekiminizameliyattan önce size bu belgede yazılı olan bilgileri verecek, bunun sonunda ameliyatın yapılması konusunda SERBEST İRADENİZ ile kararınızı vereceksiniz.Bu formun HER SAYFASININ siz ve bir yakınınız tarafından imzalanması YASAL BİRZORUNLULUKTUR.  Hastalık hakkında bilgilendirme:Yapılan muayene ve tetkikler sonucunda, “Orta kulak iltihabı / Orta kulakta sıvı birikmesi / Orta kulak nezlesi” nedeniyle cerrahi girişim gerektiği kararına varılmıştır. Orta kulak boşluğunda normalde hava vardır. Orta kulaktaki hava basıncı azaldığında veya iltihabi durumlarda orta kulak boşluğunda sıvı birikir. Bunun sonucunda kulak zarı ve işitme kemikçikleri hareket edemez ve işitme kaybı ortaya çıkar. Girişim orta kulak boşluğunun yeniden havalanmasını ve kulak zarı ile kemikçiklerin yeniden hareket yeteneğini kazanmasını sağlar. Bu girişimi gerektiren durumlar şunlardır: *... ...

Read More