Inform Consent Forms

TİROGLOSSAL DUKTUS KİSTİ EKSİZYONU

TİROGLOSSAL DUKTUS KİSTİ EKSTİRPASYONU(DOĞUMSAL KİST ÇIKARILMASI) AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMUHastanın Adı Soyadı:                                                             TC Kimlik No:                 Baba Adı:                                                                Anne Adı:                 Doğum Tarihi:                                                         Tel: A.ONAM (RIZA) FORMU VE HASTALIK HAKKINDA BİLGİLENDİRME:Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi,Bu yazılı form, size yapılacak olan  tedavi/ameliyat ve buna bağlı komplikasyonlar (ameliyatsırasında veya sonrasında ortaya çıkabilecek sorunlar, yan etkiler) hakkında temel bilgileriaçıklamak için hazırlanmıştır. Lütfen formu dikkatlice okuyunuz. Bu form, tarafınıza sözel olarak anlatılan bilgilerin yazılı şeklini içermektedir ve YASAL BİR GEREKLİLİĞİN ORTAYA ÇIKMASI HALİNDE KULLANILMAK ÜZERE hastane arşivinde saklanacaktır.Yapılan muayene sonucunda size/hastanıza ameliyat gerektiği kararına varılmıştır. Hekiminizameliyattan önce size bu belgede yazılı olan bilgileri verecek, bunun sonunda ameliyatın yapılması konusunda SERBEST İRADENİZ ile kararınızı vereceksiniz.Bu formun HER SAYFASININ siz ve bir yakınınız tarafından imzalanması YASAL BİRZORUNLULUKTUR. Hastalık hakkında bilgilendirme:Tarafınıza, boyunda doğustan olan ancak sonradan kendini belli eden kitlenin çıkartılması ameliyatı yapılması planlanmıştır.B.AMELİYAT VE KOŞULLAR:Doktor bana aşağıdaki koşullarda olacağımı açıkladı (hastanın kendi kelimeleri ile) :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Aşağıdaki ameliyat uygulanacaktır:Tiroglossal duktur kisti(boyun orta hatta doğuştan beri var olan kist) çıkarılması ameliyatı ANESTEZİ:Anestezi bilgilendirme formunda anestezi ve olabilecek riskler konusunda bilgiler göreceksiniz.Herhangi bir endişeniz olursa anestezistiniz ile görüşünüz.Bilgilendirme formu verilmediyse lütfen isteyiniz. TIBBİ MÜDAHALE İLE İLGİLİ DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN HUSUSLAR:Tüm ameliyatlar, hastanemiz ameliyathanesinde, ameliyata ve hasta talebine bağlı olarak bölgesel ya... ...

Read More

SUBMANDİBULAR GLAND EKSİYONU

SUBMANDİBULER (ÇENE ALTI) TÜKRÜK BEZİ ÇIKARTILMASIAMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM(RIZA) FORMU Hastanın Adı Soyadı:                                                             TC Kimlik No:                 Baba Adı:                                                                Anne Adı:                 Doğum Tarihi:                                                         Tel: A.ONAM (RIZA) FORMU VE HASTALIK HAKKINDA BİLGİLENDİRME:Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi,Bu yazılı form, size yapılacak olan  tedavi/ameliyat ve buna bağlı komplikasyonlar (ameliyatsırasında veya sonrasında ortaya çıkabilecek sorunlar, yan etkiler) hakkında temel bilgileriaçıklamak için hazırlanmıştır. Lütfen formu dikkatlice okuyunuz. Bu form, tarafınıza sözel olarak anlatılan bilgilerin yazılı şeklini içermektedir ve YASAL BİR GEREKLİLİĞİN ORTAYA ÇIKMASI HALİNDE KULLANILMAK ÜZERE hastane arşivinde saklanacaktır.Yapılan muayene sonucunda size/hastanıza ameliyat gerektiği kararına varılmıştır. Hekiminizameliyattan önce size bu belgede yazılı olan bilgileri verecek, bunun sonunda ameliyatın yapılması konusunda SERBEST İRADENİZ ile kararınızı vereceksiniz.Bu formun HER SAYFASININ siz ve bir yakınınız tarafından imzalanması YASAL BİRZORUNLULUKTUR.  Hastalık hakkında bilgilendirme:Hastalığınız tükürük bezinizde bir tümör(kanser) ve/veya tükürük bezi kanalınızı tıkayan bir taş nedeniyle oluşmuştur. Özelikle tümöre bağlı gelişen durumlarda tedavisiz kalınması halinde tümör çevre doklulara ve uzak organlara yayılarak hayatınızı tehdit eden bir hal alabilir. Taşa bağlı olanlarda ise tedavi olunmaması halinde tekrarlayan enfeksiyonlar ve boyun bölgesinde abseler meydana gelebilir. Tekrarlayan bu enfeksiyonlar yine tümöre neden olabilir. Tümör oluşmasa bile bu enfeksiyonlar çevre alanlara ve kana yayılması sonucu yine hayatı tehdit eden durumlar ortaya çıkabilmektedir.B.AMELİYAT VE KOŞULLAR:Doktor bana aşağıdaki koşullarda olacağımı... ...

Read More

STAPEDEKTOMİ-STAPEDOTOMİ

STAPEDEKTOMİ/STAPEDOTOMİ AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM (RIZA) FORMUHastanın Adı Soyadı:                                                             TC Kimlik No:                 Baba Adı:                                                                Anne Adı:                 Doğum Tarihi:                                                         Tel: A.ONAM (RIZA) FORMU VE HASTALIK HAKKINDA BİLGİLENDİRME:Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi,Bu yazılı form, size yapılacak olan  tedavi/ameliyat ve buna bağlı komplikasyonlar (ameliyatsırasında veya sonrasında ortaya çıkabilecek sorunlar, yan etkiler) hakkında temel bilgileriaçıklamak için hazırlanmıştır. Lütfen formu dikkatlice okuyunuz. Bu form, tarafınıza sözel olarak anlatılan bilgilerin yazılı şeklini içermektedir ve YASAL BİRGEREKLİLİĞİN ORTAYA ÇIKMASI HALİNDE KULLANILMAK ÜZERE hastane arşivinde saklanacaktır.Yapılan muayene sonucunda size/hastanıza ameliyat gerektiği kararına varılmıştır. Hekiminizameliyattan önce size bu belgede yazılı olan bilgileri verecek, bunun sonunda ameliyatın yapılması konusunda SERBEST İRADENİZ ile kararınızı vereceksiniz.Bu formun HER SAYFASININ siz ve bir yakınınız tarafından imzalanması YASAL BİRZORUNLULUKTUR.Planlanan ameliyat: Yapılan muayene ve tetkikler sonucunda konulan Otoskleroz (Üzengi kemiğinde kireçlenme) teşhisi nedeniyle, size cerrahi girişim (stapedotomi/stapedektomi) gerektiği kararına varılmıştır. Bu hastalıkta işitme kaybını meydana getiren bozukluk, orta kulak içindeki işitmede görevi olan kemikçiklerden sonuncusu olan üzengi (stapes) kemiğinin kireçlenerek hareket kabiliyetini kaybetmesidir. Hastalığın ortaya çıkmasında ailevi ya da hormonal etkenler bulunabilir. En önemli şikâyet işitme azlığıdır ve bu işitme azlığı zaman içinde kötüleşebilir.Doktor bana aşağıdaki koşullarda olacağımı açıkladı (hastanın kendi kelimeleri ile) :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Aşağıdaki ameliyat uygulanacaktır:Dış kulak yoluna ve gerekirse orta kulağa mikroskobik veya endoskopik olarak... ...

Read More

SEPTORİNOPLASTİ

SEPTORİNOPLASTİ AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM(RIZA) FORMU Hastanın Adı Soyadı:                                                             TC Kimlik No:                 Baba Adı:                                                                Anne Adı:                 Doğum Tarihi:                                                         Tel: A.ONAM (RIZA) FORMU VE HASTALIK HAKKINDA BİLGİLENDİRME:Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi,Bu yazılı form, size yapılacak olan  tedavi/ameliyat ve buna bağlı komplikasyonlar (ameliyatsırasında veya sonrasında ortaya çıkabilecek sorunlar, yan etkiler) hakkında temel bilgileriaçıklamak için hazırlanmıştır. Lütfen formu dikkatlice okuyunuz. Bu form, tarafınıza sözel olarak anlatılan bilgilerin yazılı şeklini içermektedir ve YASAL BİR GEREKLİLİĞİN ORTAYA ÇIKMASI HALİNDE KULLANILMAK ÜZERE hastane arşivinde saklanacaktır.Yapılan muayene sonucunda size/hastanıza ameliyat gerektiği kararına varılmıştır. Hekiminizameliyattan önce size bu belgede yazılı olan bilgileri verecek, bunun sonunda ameliyatın yapılması konusunda SERBEST İRADENİZ ile kararınızı vereceksiniz.Bu formun HER SAYFASININ siz ve bir yakınınız tarafından imzalanması YASAL BİRZORUNLULUKTUR.  Hastalık hakkında bilgilendirme:Yapılan değerlendirme neticesinde burun orta bölmesi ve burun dış kısımdaki bozukluklarınındüzeltilmesi için tarafınıza ameliyat yapılması planlanmaktadır. Doktorunuza başvurmadan önce kendi burnunuzda saptadığınız sorunları, görüşme sırasında doktorunuza ifade ettikten ve doktorunuzun da bu konuda profesyonel görüşünü aldıktan sonra ameliyatınızın planlamasına geçilir. Bunun için doktorunuz burnunuzun ve yüzünüzün değişik yönlerden fotoğraflarını çekecektir. Bu fotoğraflar gerek ameliyat öncesi ve ameliyat sırasındaki planlamalar, gerekse ameliyat sonrası için kayıt oluşturması açısından önemlidir. Ameliyat sahasını açmak için burun orta bölmesinin ön kısmındaki ciltten ve burnun içinden, ya da yalnızca burun... ...

Read More

SEPTOPLASTİ

SEPTOPLASTİ(BURUN ORTA KIKIRDAK VE KEMİĞİN DÜZELTİLMESİ) AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM(RIZA) FORMU Hastanın Adı Soyadı:                                                             TC Kimlik No:                 Baba Adı:                                                                Anne Adı:                 Doğum Tarihi:                                                         Tel: A.ONAM (RIZA) FORMU VE HASTALIK HAKKINDA BİLGİLENDİRME:Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi,Bu yazılı form, size yapılacak olan  tedavi/ameliyat ve buna bağlı komplikasyonlar (ameliyatsırasında veya sonrasında ortaya çıkabilecek sorunlar, yan etkiler) hakkında temel bilgileriaçıklamak için hazırlanmıştır. Lütfen formu dikkatlice okuyunuz. Bu form, tarafınıza sözel olarak anlatılan bilgilerin yazılı şeklini içermektedir ve YASAL BİR GEREKLİLİĞİN ORTAYA ÇIKMASI HALİNDE KULLANILMAK ÜZERE hastane arşivinde saklanacaktır.Yapılan muayene sonucunda size/hastanıza ameliyat gerektiği kararına varılmıştır. Hekiminizameliyattan önce size bu belgede yazılı olan bilgileri verecek, bunun sonunda ameliyatın yapılması konusunda SERBEST İRADENİZ ile kararınızı vereceksiniz.Bu formun HER SAYFASININ siz ve bir yakınınız tarafından imzalanması YASAL BİRZORUNLULUKTUR. Hastalık hakkında bilgilendirme:Yapılan muayene ve tetkikler sonucunda, “Burun ortasındaki kıkırdak ve kemik bölmesi eğriliği” nedeniyle size cerrahi girişim gerektiği kararına varılmıştır. Burun bölmesinin eğriliği, hem yüz kemiklerindeki gelişim bozukluklarına bağlı olarak hem de doğum sırasında veya sonrasında olabilen burun kemiği travma ve kırıkları sonucu ortaya çıkabilir. Eğer  eğrilik,aşağıdaki sorunlara neden oluyorsa ameliyatla düzeltilmesi gereklidir: Burundan nefes alma güçlüğüDevamlı ağızdan nefes almaya bağlı boğazda kuruma, yanma, yabancı cisim hissiHorlama, bazen uykuda nefes kesilmeleriBaş / yüz ağrısı,Tekrarlayan sinüs iltihapları,Gırtlak ve bronş iltihapları,Orta kulağı havalandıran... ...

Read More